Врсте и карактеристике добровољног здравственог осигурања, даваоци осигурања, поступак закључења уговора и начин спровођења у пракси – о свему томе сазнаћете у овом тексту
Иако постоји дуги низ година, стиче се утисак да добровољно здравствено осигурање није довољно познато широј јавности на тржишту осигурања у нашој земљи. Шта више, према подацима Народне банке Србије, последње три године дошло је до знатног пада броја осигураника, као и премије осигурања (видети Табелу 1).
Измерена учешћем у укупној премији, ова врста осигурања тренутно се налази испод нивоа који је имала 2005. године, што указује на чињеницу да се поменути вид осигурања развија спорије од укупне делатности осигурања у Србији.
У посматраном периоду добровољно здравствено осигурање бележи знатан раст све до 2008. године, када је остварен и најбољи резултат са учешћем од 4,08% у укупној премији. Године 2009. остварен је мањи пад, док је у последње три године забележен драстичан пад, и то пре свега у 2010. години када је учешће опало за више од два пута, а број осигураника се смањио за 2,6 пута. Делује помало контрадикторно да у околностима када је ниво обавезне здравствене заштите у погледу квалитета знатно опао, долази и до пада добровољног здравственог осигурања које нуди много бољи квалитет услуга. Једино рационално објашњење можемо пронаћи у паду економске моћи, како појединаца тако и правних лица. Наиме, све је мањи број успешних компанија које својим запосленима могу да обезбеде и додатну здравствену заштиту.
Класификована у групацији неживотних осигурања, ова врста осигурања, сходно Закону о осигурању („Сл. гласник РС”, бр. 55/04, 70/04, 61/05 и 101/07), омогућава да се лицима која нису осигурана по закону којим се уређује обавезно здравствено осигурање, али и оним лицима која су осигурана по том закону, али која желе већи обим права, обезбеде права из здравственог осигурања, као и друге врсте права из здравственог осигурања која нису обухваћена обавезним осигурањем.
Осим Законом о осигурању, област добровољног здравственог осигурања регулисана је и Законом о здравственом осигурању („Сл. гласник РС”, бр. 107/05 ), а најдетаљније Уредбом о добровољном здравственом осигурању („Сл. гласник РС”, бр. 108/08 и 49/09, у даљем тексту: Уредба).
Послове добровољног здравственог осигурања могу организовати и спроводити Републички завод за здравствено осигурање и друштва за осигурање, као даваоци осигурања. Дозволу за обављање послова добровољног здравственог осигурања друштвима за осигурање издаје Народна банка Србије, уз услов да је Министарство здравља дало позитивно мишљење о испуњености услова за организовање и спровођење одређене врсте овог осигурања.
Врсте и карактеристике добровољног здравственог осигурања
До тада препуштена осигуравајућим друштвима која су индивидуално одређивала ризике, област добровољног здравственог осигурања је од 2008. године детаљно регулисана поменутом Уредбом, па су тако дефинисане следеће врсте добровољног здравственог осигурања:
1) паралелно здравствено осигурање: покрива трошкове здравствене заштите настале као последица остваривања здравствене заштите која је обухваћена обавезним здравственим осигурањем, али на начин и по поступку који су другачији од остваривања права из обавезног здравственог осигурања;
2) додатно здравствено осигурање: покрива трошкове здравствених услуга, лекова, медицинско-техничких помагала и имплантата, односно који нису обухваћени правима из обавезног здравственог осигурања; представља осигурање на већи садржај, обим и стандард права, као и износ новчаних накнада, него што је то обухваћено обавезним осигурањем;
3) приватно здравствено осигурање: осигурање лица која нису обухваћена обавезним здравственим осигурањем, а које покрива трошкове у зависности од уговорене врсте, садржаја, обима и стандарда права које нуди давалац осигурања.
Друштво за осигурање може да организује и спроводи све наведене врсте добровољног здравственог осигурања, док Републички завод не може да обавља послове приватног здравственог осигурања (под тачком 3). Осим тога, друштво за осигурање може да закључује и уговоре где ће комбиновати наведене врсте здравственог осигурања, а Републички фонд може да комбинује само паралелно и додатно осигурање.
Добровољним здравственим осигурањем сматра се и оно осигурање које се уговара за случај коришћења здравствене заштите осигураника за време боравка у иностранству.
Паралелно и додатно здравствено осигурање могу да закључе само лица која имају обавезно здравствено осигурање.
Добровољно здравствено осигурање давалац осигурања не може организовати и спроводити за исту врсту, садржај, обим, стандард, начин и поступак остваривања права који су обухваћени обавезним здравственим осигурањем које је прописано законом. Осим тога, оно се не може организовати и спроводити за превентивне програме вакцинација, имунопрофилаксе и хемопрофилаксе који су обавезни према републичком програму имунизације становништва против одређених врста заразних болести.
Права из ове врсте осигурања не могу се преносити на друга лица, нити се могу наслеђивати. Изузетак чине накнаде које су доспеле, а нису исплаћене услед смрти осигураника – оне се могу наслеђивати.
Давалац осигурања је обавезан да закључи уговор о добровољном здравственом осигурању са свим заинтересованим лицима без обзира на године живота, пол и њихово здравствено стање. Ако уговарач осигурања и осигураник нису исто лице, за закључење уговора потребна је писмена сагласност осигураника, осим у случају колективног осигурања.
Добровољно здравствено осигурање може се закључити као појединачно, породично или колективно. Код колективног осигурања, у улози уговарача осигурања појављује се најчешће послодавац, али то може бити и свако друго лице које има интерес да брине о здрављу групе људи, као што су, рецимо, удружења, спортске организације, клубови и сл.
Средства добровољног здравственог осигурања давалац осигурања води по врстама које спроводи на посебном рачуну, одвојено од средстава других врста осигурања.
Да би могли да спроводе добровољно здравствено осигурање, даваоци осигурања су обавезни да са здравственим установама закључе уговор о пружању услуга својим осигураницима. Уговори се закључују са здравственим установама наведеним у Уредби о Плану мреже здравствених установа (у даљем тексту: План мрежа), односно с другим здравственим установама, приватном праксом и другим даваоцима здравствених услуга. Изузетак чине даваоци осигурања који уговарају исплату трошкова насталих по остварењу осигураног случаја на рачун осигураника. Здравствена установа из Плана мрежа дужна је да копију уговора с даваоцем осигурања достави Министарству здравља у року од 15 дана од дана потписивања.
Давалац осигурања је дужан да осигуранику благовремено пружи информацију о томе код којих здравствених установа, приватне праксе, односно других давалаца услуга, може да оствари права из добровољног здравственог осигурања.
Добровољно здравствено осигурање је краткорочно осигурање и најчешће се закључује на период од годину дана, а може се закључити и на краћи рок. По истеку, осигурање се може обновити и на тај начин се обезбеђује континуитет.
Давалац осигурања не може раскинути уговор о добровољном здравственом осигурању пре истека рока, осим у случају неплаћања премије или уколико је у току трајања уговора осигуранику престао статус обавезно осигураног лица, а закључено је паралелно или додатно осигурање.
Упоредни приказ карактеристика добровољног здравственог осигурања и обавезног здравственог осигурања, представљен је у Табели 2.
Поступак закључивања уговора о добровољном здравственом осигурању
Уговор о добровољном здравственом осигурању закључује се на основу претходне понуде коју даваоцу осигурања подноси заинтересовано лице (уговарач осигурања). Понуда садржи битне податке о уговорним странама, као и датум почетка и завршетка осигурања, износ и рокове плаћања премије, максимално уговорене суме по ризицима покрића и друге податке од значаја за уговарање осигурања и оцену повећаног ризика.
Ако се закључује паралелно или додатно добровољно здравствено осигурање, понуда садржи и лични број осигураника из обавезног здравственог осигурања.
У случају колективног осигурања уговарач може поднети јединствену понуду која садржи податке о сваком појединачном лицу које жели да осигура код даваоца осигурања у оквиру добровољног здравственог осигурања.
Приликом закључења уговора давалац осигурања не сме тражити генетске податке о наследним болестима за лица која желе да се осигурају, нити за чланове њихових породица.
Понуду за добровољно здравствено осигурање штампа давалац осигурања у облику обрасца за сваку врсту осигурања.
На основу понуде закључује се уговор о добровољном здравственом осигурању, односно полиса осигурања, а она мора да садржи:
– име и презиме осигураника или уговарача, односно назив уговарача;
– пребивалиште, односно боравиште и адресу осигураника, односно седиште уговарача;
– јединствен матични број грађана, односно ПИБ уговарача осигурања;
– назив даваоца осигурања;
– адресу даваоца осигурања;
– врсту полисе осигурања, као и права која се обезбеђују добровољним здравственим осигурањем (осигуравајуће покриће);
– суму осигурања;
– износ премије, начин и услове плаћања премије;
– позив на тарифу по којој је премија обрачуната;
– број полисе осигурања;
– број понуде по којој се закључује полиса;
– потпис овлашћеног лица даваоца осигурања;
– потпис осигураника, односно уговарача;
– дан почетка и дан истека осигурања;
– место и датум издавања полисе;
– друге податке у складу са законом.
Саставни део уговора о осигурању чине и Општи услови осигурања који се штампају на полеђини полисе или се уручују осигуранику, уговарачу уз потпис о пријему.
Општи услови добровољног здравственог осигурања садрже:
– права и обавезе даваоца осигурања, уговарача и осигураника;
– трајање добровољног здравственог осигурања;
– опште одредбе о премији осигурања;
– услове за уговарање и спровођење добровољног здравственог осигурања;
– врсте осигурања;
– ризике покривене осигурањем;
– друге услове од значаја за осигурање у складу са Законом о осигурању и Уредбом.
Давалац осигурања је дужан да сваком осигуранику изда исправу по којој се остварују права из добровољног здравственог осигурања. Исправа се издаје истовремено са издавањем полисе осигурања или најкасније у року од 60 дана. Уколико исправа није издата, а догоди се осигурани случај, осигураник своја права остварује на основу полисе.
Осим наведених аката, давалац осигурања је у обавези да донесе и Правила добровољног здравственог осигурања која у начелу регулишу све поменуте елементе. Давалац осигурања је обавезан да их ажурира и објављује на својој интернет страници, као и да их учини доступним у писаној форми на свим продајним местима.
Понуда добровољних здравствених осигурања
На тржишту осигурања Србије добровољним здравственим осигурањем бави се велики број друштава за осигурање, нудећи најразличитије програме здравствене заштите и настојећи да оригиналном понудом привуче што већи број осигураника.
Ипак, ова би се понуда у најкраћем могла свести на следеће:
– осигурање услуга здравствене заштите, што подразумева да осигураник неће платити преглед и лечење у здравственим установама које се налазе у мрежи друштва за осигурање, а трошкове сноси друштво за осигурање сагласно закљученом уговору;
– осигурање трошкова лечења, што подразумева да осигураник сâм плаћа лечење, а након тога на основу одговарајуће документације наплаћује целокупан износ или део од друштва за осигурање у зависности од тога шта је предвиђено уговором;
– осигурање од тежих болести и хируршких интервенција где се исплаћује уговорена сума наведена у полиси осигурања или њен део, у зависности од тога како је регулисано условима осигурања; и овде осигураник подноси одговарајућу медицинску документацију.
Највећа разноликост у понуди осигуравајућих друштава односи се на осигурање превентивних и специјалистичких прегледа, хитних медицинских интервенција, трудница, систематских прегледа и сл. Осим тога, постоје бројне могућности и нивои ванболничког и болничког лечења.
У пракси, добровољно здравствено осигурање се спроводи тако што осигураник који има потребу за медицинском услугом позива контакт центар даваоца осигурања (доступан 24 часа) и заказује преглед у здравственој установи по свом избору, а која се налази у мрежи даваоца. Том приликом се проверава да ли је тражена услуга покривена осигурањем. Приликом прегледа осигураник користи исправу као доказ о осигурању.
Табела 1: Хронолошки приказ броја осигураника и премије осигурања добровољног здравственог осигурања
|
Година
|
Број | Премија добровољног здравственог осигурања
(у хиљадама РСД) |
Учешће у укупној премији осигурања
(у %) |
|
| Осигурања | Осигураника | |||
| 2012. | 19.309 | 653.232 | 1.083.190 | 1,76 |
| 2011. | 19.140 | 626.363 | 971.764 | 1,70 |
| 2010. | 95.739 | 762.717 | 1.023.804 | 1,81 |
| 2009. | 421.393 | 1.978.676 | 2.081.703 | 3,89 |
| 2008. | 399.886 | 1.742.829 | 2.130.238 | 4,08 |
| 2007. | 293.753 | 1.723.359 | 1.733.888 | 3,87 |
| 2006. | 214.862 | 843.036 | 1.258.200 | 3,28 |
| 2005. | 208.171 | 547.600 | 812.721 | 2,34 |
Табела 2: Упоредни приказ обавезног и добровољног осигурања
| Обавезно | Добровољно | |
| Начин финансирања | доприноси послодавца, осигураника | приватна средства осигураника |
| Обим права | уређен законом | уређен уговором |
| Обухваћеност | цело становништво | осигураници добровољног здравственог осигурања |
| Солидарност | апсолутна | између осигураника |
| Максимално покриће | неограничено | ограничено уговором |
| Број услуга | неограничен | ограничен уговором |
[signoff]
Шта треба знати приликом закључења уговора
Приликом закључивања уговора о добровољном здравственом осигурању неопходно је да осигураник дâ истините и тачне податке о свом здравственом стању ради реалне процене ризика. Зашто је то у његовом интересу? Зато што се може десити да када настане осигурани случај накнада уопште не буде исплаћена будући да је осигураник прећутао болест, а осигурањем нису обухваћене већ установљене болести, тј. болести од којих осигураник болује у тренутку ступања у осигурање. Друга ситуација је да накнада буде делимично исплаћена и то у сразмери између плаћене премије и премије коју је требало платити, јер услед нетачних података није добро процењен ризик и није наплаћена одговарајућа премија.
Овде треба истаћи и то да у првој години осигурања постоји период у коме се не признају све болести које су покривене осигурањем – институт тзв. каренце. Стога се треба обавестити које су болести искључене, а које су покривене осигурањем у периоду каренце. Ово се нарочито односи на осигурање од тежих болести и хируршких интервенција.
У том смислу, у Условима осигурања обавезно треба прочитати одредбе које се односе на искључење обавезе осигуравача, као и одредбе о обиму обавезе осигуравача. Коначно, треба разјаснити све недоумице у вези са обавезама осигураника и осигуравача како не би дошло до каснијих неспоразума.
[/signoff]