Од деведесетих година прошлог века у Србији се могућност осигураника да учествују у одлучивању постепено формално смањивала, пре свега, укидањем Скупштине, као органа. Однедавно је, међутим, и заступање осигураника у преосталим органима Републичког фонда за здравствено осигурање смањено и то кроз повећавање броја чланова органа које предлаже министарство здравља, чиме се мења суштина социјалног система здравственог осигурања коме Србија припада
Начин управљања и одлучивања у систему социјалног здравственог осигурања („Бизмарковомˮ систему осигурања) назива се самоуправљањем или саморегулацијом, и у њему учествују представници двеју најпрепознатљивијих интересних група, а то су послодавци и осигураници. Састав органа управљања од представника послодаваца и осигураника није случајан, већ је један од услова за успешно остваривање задатака успостављања садржајне и финансијске стабилности осигурања, као и за обезбеђивање макроекономске улоге, коју добијају самим тим што држава делегира и поверава одређене значајне задатке носиоцима осигурања и задужује их за њихову реализацију.
Улога и искуство показују да послодавци увек заступају став да средства осигурања доприноса треба рационално користити и да доприносе, а тиме и трошкове радне снаге у привреди, треба држати на што нижем нивоу. С друге стране, осигурана лица заступају интерес да обим права треба да буде што шири, а стандард права што виши. Ова два интереса, наравно, треба усагласити или постићи компромис, што се догађа сагласношћу једних и других у органима управљања носиоца осигурања. То је вероватно један од разлога због којих у земљама са дугом традицијом и разгранатим социјалним осигурањем важи опште мишљење да је степен аутономије носилаца тог осигурања одраз развијености демократских односа друштва и подручја обавезног здравственог осигурања.
Средствима осигурања у социјалном систему здравственог осигурања управљају они који уплаћују новац за здравствено осигурање (Töns, H. Hundert Jahre gesetzliche Krankenversicherung im Blick der Ortskrankenkassen, Verlag der Ortskranken-kassen, Bonn, 1984). У том управљању, носиоци осигурања требало би да имају одређену аутономију коју регулише закон, због чега се може говорити о законски одређеној, односно ограниченој аутономији. Успостављањем аутономије носилаца осигурања, држава им даје одређена јавна овлашћења, надлежност и одговорност да управљају овим подручјем и да уместо ње обављају одређене задатке. У извршавању тих задатака, односно јавних овлашћења, носилац осигурања је самосталан и обавља их на начин који одређују његови органи управљања.
У највећем делу земаља са социјалним осигурањем, носиоци осигурања имају статус правних лица јавног права и имају тачно дефинисане задатке и овлашћења, које морају обављати да би осигураним лицима обезбедили законом прописана права. На основу тих законских овлашћења, они врше надзор укључености грађана у обавезно осигурање, издају осигураним лицима здравствене књижице, воде евиденције осигураних лица, контролишу испуњавање обавеза у вези са плаћањем доприноса, склапају уговоре са даваоцима услуга и обављају низ административних задатака потребних за несметано функционисање осигурања. Обим јавних овлашћења од државе до државе разликује се у значајној мери и креће се од доста широког до јако суженог дијапазона надлежности.
Носилац осигурања, односно његови органи управљања имају одређену аутономију у извршавању својих задатака, која се огледа већ кроз састав органа управљања и начин њиховог избора. Органи управљања се састоје од представника радника и послодаваца, односно осигураних лица и обвезника плаћања доприноса. Представнике, и једни и други, сами именују и то се односи на највише органе управљања, као што су скупштина, извршни одбор и сл.
У структури представника послодаваца и осигураника најчешће се примењује принцип висине доприноса једних и других. Код модела осигурања код којих је одређено да су једнак део доприноса (50:50) дужни да уплате и послодавци и осигураници, обе стране имају подједнак број заступника, односно представника у органима управљања. У земљама где је тај однос другачије постављен (на пример, 30:70), и број и структура њихових представника сразмерни су наведеној пропорцији.
У органима управљања обично нема представника владе или парламента, нити представника даваоца здравствених услуга, нити би они и требало да имају утицај на њихов састав, односно избор органа управљања носиоца осигурања. Ово је сасвим разумљиво будући да су већ самим законима задаци и надлежности државе и осигурања јасно дефинисани и разграничени и као такви не би требало да се мешају. У појединим земљама, међутим, закони предвиђају другачији приступ, па водеће структуре носилаца осигурања поставља влада или једно од министарства или се макар у законима захтева сагласност за избор водећих структура осигурања.
Присуство представника државних органа у органима управљања значи ограничавање аутономије носиоца осигурања и покушај утицања на одлуке које он доноси. То је непотребно, будући да држава већ код успостављања система и закона има довољно могућности и полуга да постави оквире за функционисање осигурања и његове надлежности, а поред тога увек има могућност увида и контроле рада самог осигурања. Планска, интервентна и арбитрарна улога државе више су него довољан број прилика да се усмерава развој социјалног осигурања и без директног учешћа у његовим органима управљања и у доношењу њихових одлука. Разлог више да представници владе или парламента не учествују у органима управљања социјалног осигурања, свакако, се огледа и у разликама у интересима осигураника и обвезника плаћања доприноса и самих политичара. Наиме, представници послодаваца и осигураника теже дугорочној стабилности осигурања по питању права и финансирања, док владе, односно политичари, више нагињу краткорочним решењима.
Системски није примерено да у органима управљања носиоца осигурања учествују представници здравствених установа, односно других даваоца здравствених услуга. Њихова улога у систему здравствене заштите, наиме, није у одлучивању о правима и обавезама осигураних лица и обвезника плаћања доприноса, као ни о расподели новца осигурања, него је у пружању услуга осигураним лицима. О томе како ће остварити тај задатак и какве ће бити међусобне обавезе носиоца осигурања и њих самих, они у систему социјалног осигурања имају могућност да кроз договарање и склапање уговора одлучују и тако заступају и сопствене интересе.
Аутономија носилаца социјалног осигурања не испољава се само у саставу њихових органа управљања, већ више у томе које надлежности и задатке имају на основу закона. У свим земљама, њихов главни задатак јесте располагање и управљање финансијским средствима осигурања која стичу од обвезника плаћања доприноса. У вези са тим, они доносе одређене одлуке о висини доприноса појединих категорија осигураника, доносе финансијски нацрт осигурања, распоређују средства за поједине потребе, задатке и програме осигурања, склапају уговоре са даваоцима здравствених услуга, апотекама и добављачима медицинских помагала и доносе завршне извештаје и рачуне. Обично је у њиховој надлежности и доношење одлука о евентуалном ослобађању обавеза појединих обвезника плаћања доприноса у случају елементарних непогода и другим случајевима неспособности плаћања доприноса појединог обвезника. Доносе и разна акта којима детаљније уређују права прописана законом, а поготово услове и начин остваривања права осигураних лица.
Описани задаци носиоца осигурања мање или више слични су у свим земљама са социјалним здравственим осигурањем. Ипак, има разлике у томе колико поједини носилац може потпуно самостално одлучивати о појединим питањима, односно да ли пре коначне одлуке мора добити сагласност надлежног министарства, владе или чак парламента. У неким земљама, на пример, одлуке о стопи доприноса за обавезно осигурање органи управљања носиоца осигурања доносе потпуно аутономно, а у другим такве надлежности немају и о томе одлучују државни органи. У Србији се, на пример, стопа доприноса за обавезно осигурање одређује највишим правним актом (после Устава) и то Законом о доприносима за обавезно социјално осигурање („Сл. гласник РСˮ, бр. 84/2004, 61/2005, 62/2006, 5/2009, 52/2011, 101/2011, 7/2012, 8/2013, 47/2013, 108/2013, 6/2014, 57/2014 и 68/2014), тако да је ова одлука у потпуности у рукама државе.
Одлучивање у систему здравственог осигурања Србије
Према тексту Закона о здравственом осигурању из 1992. године („Сл. гласник РСˮ, бр. 18/92, 26/93, 53/93, 67/93, 48/94, 25/96, 46/98, 54/99, 29/2001, 18/2002, 80/2002, 84/2004, 45/2005 и 101/2005) и, тада важећем статуту Завода за здравствено осигурање, Завод је имао управљачке органе који су били врло демократски конституисани. Између осталог, као орган, била је предвиђена и Скупштина Завода, која је имала 60 чланова.
Скупштина се образовала тако што се са подручја сваке филијале бирао број чланова сразмеран броју осигураника. Одлуком о расписивању избора обезбеђивана је сразмерна заступљеност свих категорија осигураника. Накнадним изменама овог закона Скупштина је укинута, чиме се укида један од најупечатљивијих видова демократског одлучивања уз учешће осигураника, на овом нивоу.
Важећи Закон о здравственом осигурању Републике Србије („Сл. гласник РСˮ, бр. 107/2005, 109/2005, 57/2011, 110/2012, 119/2012, 99/2014 и 123/2014) чланом 218. предвиђа да Републичким фондом за здравствено осигурање управљају представници осигураника. Чланом 220. Закона прописује се да у органима Републичког фонда морају бити правично заступљени представници осигураника по полу, старосној доби, стручном образовању и морају бити правично заступљене филијале. Органи Републичког фонда су: Управни одбор, Надзорни одбор и директор.
Донедавно је Управни одбор имао 21 члана од којих:
– 14 представника осигураника запослених,
– по два представника осигураника пензионера, осигураника земљорадника и осигураника који обављају самосталну делатност, и
– једног представника удружења инвалида који има својство осигураника.
Скорашња новина, међутим, у члану 222. прописује да Управни одбор има седам чланова, које именује и разрешава Влада и који су већим делом именовани и разрешавани на предлог Министра здравља („Сл. гласник РСˮ, бр. 123/2014, измене ступиле на снагу 18. 11. 2014). Састав Управног одбора је сада следећи:
1) четири члана, на предлог министра надлежног за послове здравља;
2) један члан представника осигураника запослених, на предлог репрезентативних синдиката, организованих на нивоу Републике;
3) један члан представника осигураника пензионера, на предлог удружења пензионера, организованог на нивоу Републике, које има више од 50.000 регистрованих чланова;
4) један члан представника осигураника земљорадника, на предлог удружења пољопривредника, организованих на нивоу Републике, која имају више од 50.000 регистрованих чланова.
Одредба по којој чланови Управног одбора заступају интересе осигураника, односно осигураних лица, у обезбеђивању и спровођењу права обухваћених обавезним здравственим осигурањем, остала је на снази. Остаје, ипак, нејасно како се обезбеђује да ће Управни одбор који има већински број чланова Министарства здравља, а мањински број представника осигураника, заступати права и интересе осигураника, када су њихови представници у мањини, а интереси им, по дефиницији, нису исти као интереси Министарства здравља.
У том смислу, када је реч о Републичком фонду за здравствено осигурање, не би се могло рећи да формално има демократизације одлучивања у здравству.
Недавна новина (члан 225, такође из новембра 2014.) јесте и та да Надзорни одбор има пет чланова, које именује и разрешава Влада и то:
1) три члана, на предлог министра надлежног за послове здравља;
2) једног члана представника осигураника запослених, на предлог репрезентативних синдиката, организованих на нивоу Републике, за представнике из реда осигураника запослених;
3) једног члана представника осигураника пензионера, на предлог удружења пензионера, организованог на нивоу Републике, које има више од 50.000 регистрованих чланова.
Доскора је Надзорни одбор имао седам чланова, и то три представника осигураника запослених, по једног представника осигураника пензионера, осигураника земљорадника и осигураника који обављају самосталну делатности, и једног запосленог у Републичком фонду, односно у филијали или у Покрајинском фонду. Дакле, ниједног члана није предлагало Министарство здравља, него су то били представници осигураника и осигуравача. Изменама Закона смањен је број чланова Надзорног одбора, а већину чланова чине представници које је предложило Министарство здравља, што, свакако, не иде у прилог демократизацији одлучивања у здравству.
Додуше, Закон о здравственом осигурању из 2005. године донео је позитивну промену у смислу демократизације одлучивања у здравству тиме што је уведен Савет филијале. То је саветодавно тело директора филијале и састављено је од представника осигураника и послодаваца са подручја филијале. Савет филијале има највише девет чланова, од којих су шест представници осигураника, а три представници послодаваца, с тим да се обезбеђује правична заступљеност општина на подручју филијале. Један од представника осигураника у Савету филијале јесте из удружења инвалида са подручја филијале.
Савет филијале:
1) предлаже мере за спровођење и унапређивање здравственог осигурања на подручју филијале;
2) даје мишљење о плану рада филијале;
3) даје мишљење на одлуке које доноси филијала у погледу обезбеђивања права из здравственог осигурања и закључивања уговора са даваоцима здравствених услуга;
4) даје предлоге за рационално располагање и трошење средстава здравственог осигурања;
5) даје мишљење о извештају који филијала подноси Управном одбору Републичког фонда.
Оснивање Савета филијале је, макар у форми правног акта, помак у правцу демократизације одлучивања, будући да је у њему већа заступљеност осигураних лица и да је учешће пацијента у одлучивању спуштено на ниво филијала Републичког фонда за здравствено осигурање, на коме се, у великој мери, непосредно, реализују права осигураних лица (када се ради о новчаним давањима). Одлучивање на вишем нивоу, тј. на нивоу Републичког фонда за здравствено осигурање, међутим, очигледно иде у правцу смањивања степена демократизације одлучивања.
Напред наведене одредбе о учешћу пацијената као осигураника у органима одлучивања Фонда за здравствено осигурање указују на то да институција здравственог осигурања не омогућује довољно учешће осигураника у одлучивању.
Уместо закључка
Од деведесетих година прошлог века у Србији се могућност осигураника да учествују у одлучивању постепено формално смањивала, пре свега укидањем Скупштине, као органа. Однедавно је, међутим, и заступање осигураника у преосталим органима Републичког фонда за здравствено осигурање смањено и то кроз повећавање броја чланова органа које предлаже Министарство здравља. Тиме се мења суштина социјалног система здравственог осигурања, коме Србија припада. Осигураници, додуше, ни до сада, без обзира на заступљеност у органима, нису имали велику суштинску могућност да утичу на одлучивање, на пакет услуга покривен здравственим осигурањем, на одлуке о потребном лечењу у иностранству и сл. Они најчешће нису били упознати са изборима у тела институције здравственог осигурања, па је и њихово учешће у изборима било ограничено. Недавним изменама структуре органа управљања Фондом за здравствено осигурање, могућност неке веће демократије у одлучивању и формално се онемогућује.
[signoff]
Здравствено осигурање и транзиција
Има држава које имају законом тачно предвиђену структуру органа управљања, али је њихова аутономија ограничена тиме да представнике интересних група не бирају они сами између својих чланова, него их именује влада или неки други државни орган. Постоје и системи у којима представници разних министарстава активно учествују у органима управљања носилаца осигурања, па се не зна чији интерес заступају у њима. (Toth, M. 2007, Zdravstveno zavarovanje kot sestavina socialne varnosti, Gradivo za šolo zdravstvenega zavarovanja ZZZS, Ljubljana).
Таква пракса је присутна у земљама у транзицији и она указује на доста ограничен степен аутономије социјалног осигурања. Обично се у тим државама у систему здравствене заштите могу наћи и други елементи, који указују на присутан утицај државе на ову област и на одређено неповерење према органима управљања социјалног здравственог осигурања.
[/signoff]
[signoff]
Немачки пример
У Немачкој (као колевци „Бизмарковог” система здравственог осигурања) се, на пример, сваких шест година одржавају избори за органе самоуправљања социјалног здравственог, пензијског осигурања и осигурања од несрећног случаја (Socialgesetzbuch (SGB) Viertes Buch (IV) – Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung – (Artikel I des Gesetzes vom 23. Dezember 1976, BGB1.IS, 3845), http://www.gesetze-im- internet.de/sgb_4/BJNR138450976.html#BJNR138450976BJNG001205308, 4. децембар, 2014). Последњи избори одржани су 2011. године.
Правни основ избора налази се у четвртој књизи немачког Социјалног законика. Избори би осигураницима и послодавцима требало да обезбеде саодлучивање у раду институција осигурања, као и садејство и учешће у областима финансирања и организације. Социјални законик читав други наслов четврте главе посвећује изборима у органе самоуправљања у институцијама социјалног здравственог осигурања (http://de.wikipedia.org/wiki/Sozialwahl, 4. децембар 2014). Такав приступ је, свакако, наставак и део немачког система социјалног осигурања – Бизмарковог система и настојања да запослени и послодавци имају утицај на одлучивање. Иако је и у Немачкој ниво утицаја пацијената преко њихових представника релативно низак, може се рећи да се макар формални механизми за то обезбеђују.
[/signoff]