Пословање и управљање јавним здравственим установама у циљу унапређења квалитета рада

Разматрањем предуслова за унапређење квалитета рада јавних здравствених  установа, као што су акредитација, организациона и кадровска структура, утврђење сврхе, вредности и приоритета установе, а самим тим и визије њеног будућег развоја, разматрају се и циљеви, стратегије и политике пословања, као и потребне мере за побољшање стручних и материјалних перформанси установе.

Јавне здравствене установе представљају непрофитне организације, из чега произлази да активности које доводе до стицање профита не представљају примарни циљ, већ им је основна сврха спровођење њихове реалне мисије, а то је пружање квалитетне и свеобухватне здравствене заштите свих становника. Док је у профитним организацијама основни резултат зарада базирана на обиму продаје или пружања услуга и задовољењу потреба корисника, у јавним здравственим установама то је одговорност базирана на обиму услуга и задовољењу потреба корисника.

Здравствене установе, као важни промотери здравствене политике, понекад занемаре премису колико држава издваја за здравствену заштиту својих грађана, што свакако није сметња за још већа улагања. Приступ квалитетним здравственим услугама императив је пословања. Сагледавање финансијских резултата у пословању сваке здравствене установе резултира и унапређењем квалитета пружених здравствених услуга, што, посматрајући из нормативног угла, представља остваривање права на заштиту здравља као основног права сваког појединца, гарантованог и највишим правним актом наше државе. Мотив за штедњу, данас посебно актуелан, усмерава акценат потрошње на благовремену превенцију различитих облика болести.

Ради константног унапређења квалитета здравствене заштите неопходно је да запослени у здравству буду активно укључени у светске медицинске асоцијације и удружења, као и да, редовно учествујући на међународним скуповима, репрезентују сопствена достигнућа и добијају могућност да своја знања усклађују са светским искуствима. Уз то, поједине здравствене установе представљају наставне базе медицинских факултета. Одговарајућим универзитетским наставним кадром и већим бројем стручњака, доктора наука, стално се обезбеђује висок ниво стручног усавршавања кадрова. Водећи рачуна о сопственом напретку, свака здравствена установа треба да школује и усавршава своје запослене у референтним центрима и да као госте ангажује водеће светске стручњаке. Непрекидно усавршавајући медицинску службу идући у корак са врхунским достигнућима, постаје се поуздан носилац пружања здравствене заштите.

АКРЕДИТАЦИЈА

Влада Републике Србије донела је 2008. године Одлуку о оснивању Агенције за акредитацију здравствених установа („Сл. гласник РС”, бр. 94/2008), према којој је делатност Агенције усмерена на утврђивање стандарда, као и на процену квалитета пружене здравствене заштите становништву. С тим у вези, акредитација здравствених установа представља потврду да се здравствена заштита спроводи у складу са савременим медицинским достигнућима и стручним протоколима, уз задовољење свих професионалних стандарда. Према члану 2. Правилника о акредитацији здравствених установа („Сл. гласник РС”, бр. 112/2009), акредитација је поступак оцењивања квалитета рада здравствене установе на основу примене оптималног нивоа стандарда рада здравствене установе у одређеним областима здравствене заштите. Циљ акредитације је достизање максималног нивоа стручности и квалитета у пруженим услугама, као и посвећености захтевима корисника. Увођење стандарда и мерила за процену квалитета доказује да установе које су акредитацију добиле на темељу научних процена Агенције за акредитацију постижу боље резултате у раду и болесницима дају већу сигурност у квалитет исхода њиховог лечења. Стандарди и критеријуми примењени су у свим областима, почев од првог контакта током пријема и тријаже пацијената до стационарног лечења и отпуста или упућивања у другу здравствену установу. Овим процедурама посебно је обезбеђено унапређење квалитета рада, унапређење безбедности пацијената и превенција нежељених догађаја у установи, а створени су услови и за безбеднији рад и веће задовољство пацијената и запослених.

ОРГАНИЗАЦИОНА И КАДРОВСКА СТРУКТУРА

Квалитетна организациона структура веома је значајна за свако предузеће односно установу јер представља свеукупност веза и односа између ресурса, тј. људи, информација, технологије и активности у организацији, што умногоме зависи од врсте и обима делатности. Она се не успоставља једном и заувек, већ може да се мења сходно променама у самој установи или окружењу, при чему мора да буде прилагођена стратегији пословања. Значај организационе структуре огледа се у дефинисању и подели радних задатака, што се врши сврсисходно, како би сваки појединац или група били у могућности да обављају своје радне задатке на најефикаснији и најефективнији начин, чиме се подстиче специјализација запослених. Организациона структура такође је битна и са аспекта повећања ефикасности пословања, које се постиже обједињавањем сродних послова у одређене групе, тзв. департманизацијом, чиме се избегава дуплирање трошкова, остварује боља комуникација између запослених и друго.

Према Закону о здравственој заштити („Сл. гласник РС”, бр. 107/2005, 72/2009 – др. закон, 88/2010, 99/2010, 57/2011, 119/2012, 45/2013 – др. закон, 93/2014, 96/2015, 106/2015, 113/2017 – др. закон и 105/2017 – др. закон), здравствена установа образује организационе јединице у зависности од врсте делатности, броја запослених и других прописаних услова. Услов за пружање правовремених и квалитетних медицинских услуга и омогућавање несметаног и ефикасног функционисања здравствене установе јесте одговарајућа кадровска структура, коју чине високо образовани и стручно оспособљени медицински радници и немедицинско особље. Они морају бити спремни да у сваком тренутку на најефикаснији начин одговоре постављеним радним задацима у циљу остварења и побољшања квалитета здравствене заштите. Кадровски план за сваку здравствену установу доноси Министарство здравља Републике Србије, уважавајући нормативе које препоручује Институт за јавно здравље Србије „Др Милан Јовановић Батут”. Тим планом одређени су број и структура запослених у здравственим установама чији је оснивач Република Србија. Број запослених, одређен кадровским планом, финансира Републички фонд за здравствено осигурање из буџетских средстава. Поред наведеног, здравствене установе могу да ангажују додатни број запослених мимо кадровског плана, које ће финансирати из сопствених средстава.

МИСИЈА И ВИЗИЈА

Дефинисање мисије, којом се описује сврха постојања установе и идентификују њене активности, вредности и приоритети, значајно је јер је диференцира од других установа истог или сличног типа, док је визија значајна јер се њом формира слика жељене будућности и осигурава увид у побољшање пословања. Мисија и визија представљају полазиште за утврђивање циљева, стратегије и политике пословања, а када су добро осмишљене – претпоставка су успешног стратегијског управљања. Осим њих, за унапређење квалитета рада изузетно је важно стратешко планирање, које је одређено циљевима, индикаторима циљева, вредностима, стратешким планом, стратешком мапом и циљним вредностима.

Основне вредности и принципи у здравству су:

– посвећеност и брига о пацијенту – пружање услуга кориснику на најбољи могући начин, уз поштовање свих његових права;

– стручност и изврсност – посебно се односи на квалитет пружених услуга јер се кадар континуирано едукује и способан је да усваја нове и унапређене методе лечења;

– стварање осећаја сигурности – како за пацијенте тако и за своје запослене.

На основу SWOT анализе могу се дефинисати стратешке области у здравственом систему, и то: снаге, слабости, могућности и опасности, а у циљу одређивања стратегије и дефинисања критичних фактора за постизање оптималних циљева система.

пример SWOT анализе

На факторе окружења запослени и менаџмент не могу да утичу, али треба да их узму у обзир приликом постављања циљева и дефинисања стратегије пословања. Највише утицаја на пословање може да има економска криза, која може да доведе до недостатка финансијских средстава за замену застареле медицинске опреме новом и савременијом, као и до немогућности повећања капацитета за збрињавање пацијената, као и што низак стандард већег дела становништва и незапосленост условљавају мање издвајање становништва за здравствену заштиту. Иако на политичке, економске, социјалне и технолошке факторе не може да се утиче, битно је проучити их, бити их свестан и носити се са њима уз најмању штету. Ове утицаје треба пратити и прилагођавати им се, а све у циљу постизања задовољства корисника услуга, повећања медицинске ефикасности, благостања запослених, одговорности према друштву, пораста финансијске стабилности и едукације запослених. Континуирана анализа и предвиђање фактора окружења доприносе одржавању способности да се рационално реагује на шансе и претње из окружења и олакшава менаџменту да разуме, протумачи и доведе у корелацију прикупљене податке, како би се на основу тога дефинисали мисија, циљеви и смернице пословања у складу са тржишним кретањима и у складу са потребама корисника здравствених услуга, који постају све захтевнији.

Стратешки циљеви се односе на предузећа – установе у целини, тј. на место на ком оне желе да буду у будућности и на лествици су у домену топ-менаџмента, а спроводе се најчешће у раздобљу од две до пет година. Здравствена установа треба да тежи остварењу следећих стратешких циљева:

– побољшању параметара квалитета рада;

– повећању задовољства пацијената;

– већој мотивацији и задовољству запослених;

– јачању финансијског положаја.

Наведени циљеви су примарна планска одлука и у будућности се према њима врши усмеравање и координирање активности ради позиционирања у односу на пословно окружење. Иако здравствене установе имају тачно одређен годишњи буџет, треба дозволити и могућност тржишног пословања, што би додатно утицало на то да се постављени циљеви реализују.

УНАПРЕЂЕЊЕ КВАЛИТЕТА РАДА

Министарство здравља Републике Србије у својим стратешким документима дефинисало је, као један од циљева здравствене политике, унапређење квалитета здравствене заштите. Још од 2004. године на националном нивоу спроводе се активности за праћење, обезбеђење и унапређење квалитета здравствене заштите. Ове активности обухватају: праћење показатеља квалитета, испитивање задовољства корисника пруженим здравственим услугама, испитивање задовољства запослених у здравственим установама, рангирање здравствених установа према показатељима квалитета, проглашавање и награђивање најбољих домова здравља, општих болница и апотека у Србији на основу постигнутих резултата у сталном унапређењу квалитета. Показатељи квалитета здравствене заштите дефинисани су Правилником о показатељима квалитета здравствене заштите („Сл. гласник РС”, бр. 49/2010). Према овом правилнику, под показатељем квалитета подразумева се квантитативан показатељ који се користи за праћење и евалуацију квалитета неге и лечења пацијената, као и подршка активностима здравствене заштите. Показатељи квалитета обухватају показатеље квалитета рада здравствене установе, као и показатеље квалитета који се односе на рад комисије за унапређење квалитета рада, стицање и обнову знања и вештина запослених, вођење листа чекања, безбедност пацијената, задовољство корисника услугама здравствене службе и задовољство запослених. Праћење квалитета рада усмерено је на примену рационалних и ефикасних здравствених технологија, које обезбеђују најбољи учинак уз минималне утрошке. Квалитет здравствене услуге директно је одређен и условљен квалитетом процеса здравственог пословног система. Такође, потребно је да се у свакодневни рад уведе и коришћење националних водича добре клиничке праксе, протокола, клиничких путева и алгоритама. Водичи су израђени са циљем да помогну здравственим професионалцима да уоче, процене и примене информације, искуства и ставове о најбољој медицинској пракси. Они омогућавају да се држи корак са брзим научним развојем и обезбеђују сусрете науке и праксе, односно ефикасности и ефективности, помажу у доношењу одлука, смањују варијације у пракси и служе као инструмент начињен од стране професионалаца за професионалце, који помаже да се редукује неизвесност у медицинској пракси.

УПРАВЉАЊЕ ФИНАНСИЈСКИМ РЕСУРСИМА ЗДРАВСТВЕНИХ УСТАНОВА

Квалитет управљања финансијским ресурсима здравствене установе највише зависи од средстава која добија од Министарства здравља, Републичког фонда за здравствено осигурање и донација. Средства која установа добија од Министарства здравља наменска су и користе се за изградњу и опремање, медицинску опрему, инвестиције у реконструкцију грађевинске и техничке инфраструктуре, а све у циљу обезбеђивања квалитетније и ефикасније делатности здравствене установе.

Републички фонд за здравствено осигурање на рачун здравствене установе преноси средства уговорена за накнаде запосленима, затим средства намењена за набавку лекова, санитетског и медицинског материјала, уградних материјала и имплантата, енергената, исхране пацијената, као и осталих материјалних трошкова, при чему је задатак установе да та средства преусмери за измирење обавеза према запосленима и добављачима. Средства донација троше се на набавку медицинске и остале опреме која унапређује квалитет пружања услуга пацијентима. Здравствена установа која остварује приход продајом услуга, та средства може да троши на набавку основних средстава и ангажовање додатног стручног кадра, уколико за то постоји потреба, као и на трошкове разних услуга које су неопходне за несметано одвијање радног процеса, а нису предвиђене уговором са Републичким фондом за здравствено осигурање.

Ефикасно управљање средствима здравствене установе, које подразумева улагање у савремену медицинску опрему и стручно усавршавање запослених, омогућава пружање најквалитетније здравствене заштите и задовољава потребе пацијената, чиме утиче на стварање и одржавање позитивног имиџа здравственог сектора. Стварање и одржавање позитивног имиџа здравственог сектора утиче на остваривање позитивног мотивационог ефекта свих актера у здравству на социјално одговоран начин – почев од државних органа, преко запослених у здравству, до корисника здравствених услуга – пацијената. Државни органи планирају и доносе посебне програме за спровођење здравствене заштите, обезбеђују развој научноистраживачке делатности у области здравствене заштите и спроводе разне мере за унапређење исте. Здравствени радници су посвећени правовременом откривању и сузбијању фактора ризика за настанак обољења, раном откривању болести, благовременом лечењу и рехабилитацији оболелих и повређених, као и свеукупно очувању и унапређењу здравља становништва. Пацијенти су мотивисани да стичу знања и навике о здравом начину живота и да чувају сопствено здравље, као и животну средину. Стварање позитивног мотивационог ефекта свих актера у здравству на социјално одговоран начин се, кроз ефикасно управљање здравственом заштитом и друштвеном бригом за здравље становништва, манифестује на квалитетно управљање здравствених установа. Квалитетно и ефикасно управљање здравственим установама утиче на побољшање њихових финансијских перформанси кроз планирање јавних набавки, смањење фиксних трошкова пословања, повећање сопствених прихода кроз пружање медицинских услуга лицима која сама плаћају и друге економско прихватљиве поступке.

ОСВРТ НА РАЗЛИКЕ У ПОСЛОВАЊУ ЈАВНИХ И ПРИВАТНИХ ЗДРАВСТВЕНИХ УСТАНОВА

Неминовно се намеће потреба поређења јавних здравствених са приватним здравственим установама. Велике трансформације у држави, изазване турбулентним догађајима последњих деценија, утицале су и на здравствени систем. Оснивањем здравствених установа у приватном власништву, здравствени систем Србије поприма сасвим нове обрисе, са посебним акцентом на тржишно пословање. Одсуство обавезујуће примене појединих законских одредби овим установама даје могућност флексибилнијег и ефикаснијег рада. Забрана запошљавања, ограничени финансијски ресурси, као и њихова строга и унапред дефинисана структура, спречавају јавне установе, као директне кориснике буџетских средстава, да послују према тржишним принципима.

Ако се за пример узме свима добро позната магнетна резонанца (МР) и проблем који она задаје, поготово у ситуацији када се јавља сумња на озбиљно обољење, неки од највећих проблема су дужина чекања и цена, једном речју недоступност ове врсте дијагностике. Магнетна резонанца је безболна, неинвазивна и, што је најважније, најпрецизнија дијагностичка метода. Сам апарат је веома скуп, поседује га само мали број здравствених установа у државној својини, а начин финансирања здравства доводи до тога да је готово незамисливо да сама здравствена установа набави апарат. Више је разлога за то. Поред хроничног недостатка финансијских средстава као доминантног разлога, озбиљан проблем представља и обавезујуће дејство законских одредби које се односе на поступак набавке апарата. Последица спровођења јавне набавке по правилу је набавка добара према критеријуму најниже понуђене цене. Додуше, спецификацијским условима могу да се захтевају добро одређене карактеристике, али не такве које ће бити дискриминаторске и које би ограничиле број потенцијалних понуђача, све у складу са начелом обезбеђивања конкуренције. Приватне здравствене установе немају ту врсту „проблема”. Набављају уређаје које ће најефикасније користити и у најкраћем року исплатити, уз остваривање највеће зараде.

Ако се говори о могућностима ангажовања стручног кадра, знатно је шира лепеза модалитета применљивих у приватним здравственим установама. Није потребна сагласност за ново запошљавање Комисије Владе Републике Србије и не примењује се Уредба за обрачун и исплату плата запослених у јавним службама, из чега произлази да може да се одреди накнада у знатно већем износу, па чак и проценат од зараде остварене пружањем здравствених услуга. То је само једна, али веома значајна погодност у данашње време, која утиче на избор послодавца од стране радника запослених у систему здравства. Ако се радници, стимулисани бољим условима рада, у већој мери опредељују за приватне послодавце, неоптерећене понекад сувишним бирократским процедурама, с правом је изражена бојазан јавних здравствених установа на изражену неконкурентност и неповољнији положај у коме се налазе. Ту се онда отвара и питање квалитета рада „државног” здравства у ситуацији недовољно развијене привреде. Као решење намеће се јавно-приватно партнерство (ЈПП), као заједничко, кооперативно деловање државе и приватних компанија. Сигурно да би ЈПП, као економски модел удруживања два сектора, допринело подизању нивоа квалитета здравствених услуга, а самим тим и успешном пословању истих. То је тема која захтева дубљу анализу, али свакако да размишљања о квалитетном здравственом систему морају бити усмерена у том правцу. Искуство других држава, а пре свега региона, најбољи је доказ за то.

МЕРЕ ЗА ПОБОЉШАЊЕ ФИНАНСИЈСКИХ ПЕРФОРМАНСИ

Начин и обим финансирања целокупних потреба модерног и ефикасног система здравствене заштите ограничавају функционисање здравствених установа. На нивоу менаџмента здравствених установа треба да буду руководиоци способни да ефикасно управљају ограниченим ресурсима и унапређују систем пружања здравствених услуга са становишта ефикасности и ефективности. Посебно је значајна примена савременог менаџмента на терцијарном нивоу здравствене делатности, на ком доминирају високо технолошки развијена знања и достигнућа дијагностике, као и оперативног лечења, зато што морају да се прате савремена технолошка достигнућа у области дијагностике (магнетна резонанца, ултразвук, системи скенирања и други видови дигиталне дијагностике).

Продуктивност здравственог система најефикасније може да се побољша деловањем у областима које директно утичу на људске ресурсе, што је посебно изражено у условима економских ограничења, каква постоје у нашој земљи. Стручно усавршавање здравствених радника треба схватити као инвестицију која иде у корист унапређења квалитета и ефикасности здравствених услуга и успешног достизања циљева здравствене установе, а доприноси и њеном угледу. Програми едукације треба да буду планирани и осмишљени у складу са програмом и планом развоја здравствене установе, а циљ треба да им буде побољшање квалитета, организације и методологије рада запослених у складу са развојем медицинских и других наука. У процесима образовања, тренинга и стручног усавршавања код појединаца се повећава лична способност, прилагођеност окружењу и могућност напредовања, а ефикасност и ефективност здравствених установа може значајно да се побољша. Да би здравствене установе могле да пруже боље, брже и квалитетније услуге, потребно је континуирано инвестирање у најсавременије медицинске процедуре и опрему, материјале и људске ресурсе, за које у тренутној економској ситуацији држава нема довољно финансијских средстава. Ово је прилика да пословна заједница, коју чине велике фармацеутске куће, произвођачи медицинске опреме и други снабдевачи, учествује у подршци здравственом систему и допринесе промовисању доброг здравља и благостања. Улагање у здравствене установе доприноси унапређењу квалитета здравствених услуга, бржем дијагностификовању и скраћењу листа чекања, порасту броја задовољних корисника и запослених радника у здравству и постизању општих друштвених циљева.

Да би се унапредила здравствена заштита, неопходно је увођење система управљања квалитетом у управљању здравственим установама. Он подразумева постављање специфичних циљева квалитета од стране руководства, бирање приоритетних области и уношење у опис посла сваког запосленог активности на унапређењу квалитета, планирање времена за ту активност, обезбеђивање неопходних ресурса (финансијских и других), као и едукацију чланова тима предвиђеног за унапређење квалитета. Овај приступ је оријентисан ка тимском раду, превенцији лошег квалитета и нежељених догађаја, а пре свега ка кориснику здравствене заштите. Под квалитетном медицинском заштитом подразумева се таква заштита која, удовољавајући потребама пацијената и професионалним потребама и циљевима, користи ресурсе на најефикаснији начин и задовољава законске, етичке, уговорне и друге обавезе. С обзиром на ограничене ресурсе којима располаже здравствени систем, неопходно је обратити посебну пажњу на квалитет здравствених услуга. Здравствене установе имају своје специфичности, које се првенствено огледају у циљу пружања здравствене заштите пацијентима, што посредно представља и један од најзначајнијих задатака државе у целини. Сви напори и достигнуто знање треба да буду усмерени ка постизању квалитетне здравствене заштите, што резултира достизањем максималног квалитета у  здравству.