Стандард медицинског поступања састоји се од „општепризнатих” медицинских поступака, али и новијих научних сазнања и могућности, уколико су у медицинској науци делом већ признати. С обзиром на то да садржи и овај динамички део медицински стандард не може се кодификовати законом, већ се дефинише струковним правилима
Живот и здравље најважнија су човекова добра и њихова заштита је у првом реду загарантована Уставом. Тако већ члан 24. Устава Републике Србије („Сл. гласник РС”, бр. 98/2006) прописује неприкосновеност људског живота, док се чланом 68. Устава на начелан начин штити здравље појединца. Поред Устава, у области здравствене заштите, постоје и закони који на детаљнији начин штите ова добра, међу којима су, свакако, најважнији републички Закон о здравственој заштити („Сл. гласник РС”, бр. 107/2005, 72/2009, 88/2010, 99/2010, 57/2011 119/2012 и 45/2013), Закон о здравственом осигурању („Сл. гласник РС”, бр. 107/2005, 109/2005, 57/2011, 110/2012 и 119/2012) и Закон о правима пацијената („Сл. гласник РС”, бр. 45/2013).
Право на највећи могући здравствени стандард, описано као право на здравље, први пут је поменуто у Уставу Светске здравствене организације (1946), а затим потврђено у Декларацији у Алма Ати (1978) и у Светској здравственој декларацији коју је усвојила Светска здравствена скупштина 1998. године. Ово право је, такође, чврсто зајемчено у многим међународним и регионалним инструментима за заштиту људских права. Ту ваља поменути: Универзалну декларацију о људским правима (1948), Међународни пакт о економским, социјалним и културним правима (1966) и Међународни пакт о грађанским и политичким правима (1966). Након доношења ових докумената усвојени су и споразуми, декларације и други правни инструменти у којима су садржана људска права, међу којима треба истаћи Европску повељу о правима пацијената (Рим, 2002), Конвенцију о људским правима и биомедицини (1997) и Декларацију о промовисању пацијентових права у Европи (1994). Наведени документи, на мање или више начелан начин, омогућавају заштиту права човека као пацијента, будући да се болестан човек у конкретном случају препушта медицинском старању лекара који ужива пацијентово поверење и који је од тог тренутка дужан да у сваком стадијуму лечења поступа у складу са одговарајућим стандардом.
Особеност медицинске делатности
Лекар, пре свега, треба да постави дијагнозу, па да онда на основу ње одреди и потребну терапију. Цео поступак лечења скопчан је са опасностима које се не могу увек контролисати. Нема те медицинске интервенције која није повезана са одређеним степеном ризика. Захтев да се поступа без икаквог ризика раван је захтеву да се ништа и не предузима. А не предузимати ништа – то је најризичније за болесника, будући да болест прети не само погоршањем него и фаталним исходом.
Медицински посленици свесни су опасности својих интервенција, али их њихова професија ипак приморава да се упуштају у овакве подухвате и то у интересу самих болесника. Будући да не може да бира ни болест нити болесника, лекар нема право избора, већ увек мора нешто да одлучи или предузме. Лекар је принуђен да се упушта и у неизвесне, сумњиве и често ризичне подухвате. Уколико је, међутим, показао потребну пажњу, он неће одговарати за неуспех свога дела нити за његова штетна дејства. Лекар пацијенту може гарантовати само то да ће поступати с потребном пажњом и у складу с правилима властите струке (lege artis), али му нипошто не може обећати и излечење. За лекара, дакле, не постоји облигација циља, већ облигација средстава.
Из свега наведеног произлази и то да су медицинске радње по правилу допуштене. Карактерише их „условна противправност”, што значи да се могу сматрати противправним само онда када нису у складу с правилима медицинске науке и праксе (стандардом медицинског поступања) или ако су обављене без потребне пажње.
Стандард медицинског поступања
Лекар чини грешку онда када поступа противно правилима своје струке (contra legem artis). Овде је реч о пренебрегавању прописа који чине медицински стандард, тј. стање науке и праксе у датом тренутку. Овај стандард није лако утврдити, зато што у медицини не постоји зборник чврстих правила која гарантују сигурност и квалитет. За разлику од апстрактног правног правила, које је уопштено и важи начелно и временски неограничено, медицински стандард је променљив и посредујући појам између општег правила о пажњи и праксе. Медицина је наука која се стално развија и у којој непрестано настају нови правци размишљања о најбољем начину извођења одређеног лечења. Због тога судови не очекују да у различитим конкретним случајевима наиђу на једнообразност стандарда медицинског поступања. Уместо тога, они постављају питање да ли је лекар своје поступање усагласио с прихваћеном професионалном праксом у датом тренутку. Процена о томе која је професионална пракса прихваћена у одређеном тренутку, одређује се на основу водича добре праксе за одређене дијагнозе, протокола поступања за одређене интервенције и другим струковним правилима. Реч је, дакле, о правилима што их дефинише струка, која се мењају и допуњују с развојем науке и, управо због тог континуираног развоја, није их могуће кодификовати у тешко променљиве законске оквире. Стандард је често пресудан инструмент за одговорност лекара и подразумева оно што просечно квалификован, савестан и обазрив лекар може и треба да зна и да учини у конкретној ситуацији и у одређеном тренутку.
Слобода избора терапијских метода
Приликом постављања дијагнозе, одређивања терапије и предузимања оперативних захвата, лекар мора да искористи све изворе сазнања који постоје у том тренутку и који му стоје на располагању, а да при том ризик по пацијента буде минималан. Поставља се, међутим, питање да ли се једино „школска медицина”, односно општепризната правила лекарске науке могу третирати као стандард. Теорија школску медицину дефинише као „ону медицинску науку која се учи на универзитетима, све док развија општа или претежно призната правила и док заступа владајуће признате медицинске поступке или распрострањене и испробане поступке у учењу, образовној пракси и истраживању”. Правници, а нарочито адвокати, ову проблематику подводе под синтагму „владајуће мишљење”.
Лекар, међутим, није дужан да се држи само школске медицине, већ има слободу избора терапијских метода и ван ње, па је овлашћен и да одступи од правила када оно противречи његовом уверењу стеченом на основу научног испитивања. Битни помаци лекарске науке сасвим сигурно изостали би када би „занатска регулатива безусловно” обавезивала. када, међутим, постоји метода „школске медицине”, а лекар одлучи да од ње одступи, за оправдање овакве одлуке није довољно навођење да је то ствар његове клиничке процене, већ се мора испитати да ли је он узео у обзир и све битне факторе које је знао или је морао знати, и да ли одступање од уобичајеног курса може бити оправдано овим факторима. За утврђивање лекарске одговорности, у ситуацији када дође до одступања од нормалне праксе, морају бити испуњена три услова:
1) мора бити доказано да уобичајена и нормална пракса постоји;
2) мора бити доказано да тужени није усвојио ту праксу; и
3) (од суштинског значаја) мора бити установљено да курс који је лекар усвојио ниједан професионалац потребних способности не би узео у обзир да је поступао с потребном пажњом.
Пацијенти, којима већ од саме болести прети велика опасност, не морају се подвргнути методама чији успех није искуствено осигуран, нити је у конкретном случају доказив. То се односи на случајеве када су се пацијенти могли спасти „школском методом”, а примењена је нова метода, која званично још увек није призната и чији изгледи на успех нису потврђени. Наиме, нова научна сазнања не значе да је метода која је до тада упражњавана као стандардна, појавом нове, прешла у зону погрешног поступања и да не треба да се примењује.
Остаје, међутим, отворено питање, како треба поступити у случајевима када пацијенту „школска медицина” не може помоћи. Лекари не треба да страхују од предузимања нових метода када постојеће не функционишу. Уздржавање од нових метода у оваквом случају кочило би даљи развој успешног лечења, што би било у супротности с покушајима да се учини оно што је најбоље за пацијента. У сваком случају, пре свега треба размотрити да ли било који од других третмана треба предузимати и да ли уопште ишта треба предузимати у односу на конкретног пацијента, а све то с обзиром на: могуће ризике, стадијум болести, вероватноћу излечења, болове које дијагностичка метода изазива у односу на њене резултате и сл. Дакле, треба размислити о томе које је поступање у најбољем интересу пацијента.
Када услед лекарске грешке дође до штете, вештачки налаз се ослања на оно што је медицински мерљиво. Стога су у судској пракси нарочито функционални појмови „школска медицина” или „сазнања медицинске науке”, јер они за вештака граде једну меру вредности, према којој он мора да се оријентише када жели да поступа онако како би један савестан колега у сличној ситуацији чинио. Овде се ради о правичној подели ризика између пацијента и лекара.
У току свог стручног поступања лекару мора бити предочено да неће бити одговоран ако води рачуна о медицинским сазнањима која су важећа у тренутку лечења, све док она важе као „осигурана”, па и онда када наступи штета за пацијента. Када би се захтевало било шта другачије од тога, тиме би ризик био премештен искључиво на терет лекара, чиме би простор лечења последично био сужен на штету пацијента.
Када се упусти у лечење, пацијент може очекивати да буде лечен сходно „школској медицини”, односно „становишту лекарске науке”. Ако је лекар уверен да познаје другу, „бољу” методу, њему је допуштено да је објасни пацијенту и да затражи његову сагласност с применом „одступајуће” методе. сагласност, међутим, оправдава ову терапију само онда ако се том методом не повређује интегритет пацијента. Интерес очувања интегритета пацијента заштићен је онда када не наступа повећање ризика у односу на „школску медицину”. Пацијент може и сâм да затражи примену методе која припада другачијем терапијском усмерењу него што је то „школска медицина”. Али, у сваком случају, ако ништа друго није уговорено, као стандард важе правила „школске медицине”, и лекар, у принципу, поступа противно обавези када одступа од ових правила, без сагласности пацијента (а у неким случајевима, и с његовом сагласношћу).
Степен пажње медицинских посленика
- Објективно потребна пажња
Слобода избора терапијских метода има своје границе у захтеваној пажњи. Овај стандард нема одређење у закону, па га конкретизују литература и судска пракса. Лекарска пажња није мисаона конструкција чију би садржину могао да изрази закон, одвојено од животних околности, већ је управо у вези с обављањем професије. Мера захтеване пажње одређена је општим медицинским искуством, а то значи да лекар своје понашање мора да усклади с понашањем ваљаног просечног лекара, односно с пажњом доброг стручњака (која из тог искуства произлази). Пажња доброг стручњака, која је дефинисана у члану 18. ст. 2. Закона о облигационим односима („Сл. лист СФРЈ”, бр. 29/78, 39/85, 45/89 и 57/89, „Сл. лист СРЈ”, бр. 31/93 и „Сл. лист СЦГ”, бр. 1/2003), додатно је наглашена у медицини, јер се делатност лекара тиче најважнијих људских добара: живота и здравља.
У лекарској професији, као и у другим професијама, пажња доброг стручњака је објективно типизирано мерило пажње. Као таква се узима пажња која се може очекивати од искусног и савесног лекара истог ранга (немачко право), односно доброг стручњака исте категорије и истог ранга, као и оног чије се понашање оцењује, лекара опште праксе, специјалисте, итд. (француско право), односно разумно компетентног лекара (енглеско право).
Претворено у стандард, ово мерило пажње не зависи од субјективних особености лекара. Није, дакле, оправдавајуће то што лекар није знао или није био способан, већ је битно то колико је морао знати или бити способан, односно у обзир се узима профил доброг лекара његове специјалности. То, наравно, не значи да је пажња непроменљива категорија. Напротив, она се мења са степеном развоја медицинске науке. Члан 182. Закона о здравственој заштити Србије прописује да „здравствени радници и здравствени сарадници имају право и дужност да у току рада стално прате развој медицинске, стоматолошке, фармацеутске науке, као и других одговарајућих наука, и да се стручно усавршавају ради одржавања и унапређивања квалитета свог рада”.
Очекивани степен пажње разликује се у зависности од тога да ли је реч о лекару опште медицине или специјалисти, да ли се цени рад лекара дома здравља или оног који ради на универзитетској клиници и сл. Од специјалисте се очекују другачији дијагностички и терапијски кораци него од лекара опште праксе. За сваку од тих ситуација, постоји стандард пажње који пружа правну сигурност не само пацијентима већ и лекарима. Они тако знају да, уколико се приликом обављања своје професије држе овог стандарда, неће бити проглашени одговорним, јер до грешке није дошло скривљено.
На овом месту треба размотрити и то да ли лекар на специјализацији, дакле с мање искуства, подлеже истом стандарду пажње као и лекар с великим искуством. Преовлађујуће мишљење указује на то да се лекарске грешке не могу оправдавати недовољним искуством. То, пре свега, не би било прихватљиво, нити би пружало задовољавајући степен сигурности пацијентима. Осим тога, за овакав приступ постоји врло прагматичан разлог: судови не желе да примењују клизну скалу стандарда која зависи од субјективних атрибута појединог лекара. Олабављени стандард у овом случају неоправдано би ишао на штету пацијента који се с поверењем препустио стручном лекарском старању.
Незнање или неспособност лекара не могу утицати на смањење степена пажње који се од њега захтева, али насупрот томе, своју већу способност или неуобичајено шире знање лекар је дужан да употреби приликом постављања дијагнозе или лечења, по принципу „ко може више и дужан је више”. Натпросечни се не могу позивати на стандард, већ морају употребити све своје знање и способности. По својој дефиницији објективан, стандард се, дакле, у одмеравању натпросечних личних способности појединца доста „субјективизује”.
- Степен пажње у хитним случајевима
Уколико се лекар нађе у ситуацији да мора брзо да постави дијагнозу ради предузимања хитних мера лечења, захтева се мањи степен пажње него, на пример, код преоперативне дијагностике, код које не постоји никакав временски теснац. ни поступање у складу с нижим стандардом, међутим, не значи могућност изостављања минималних нужних испитивања пре захвата. Организација пружања лекарских услуга мора да јемчи овај минимум дијагностичких мера. На пример, мере које претходе наркози морају бити спроведене. Снижавање стандарда, такође, не долази у обзир онда када лекар управо ради на решавању хитних случајева, на пример у области ургентне медицине. Особа која се сматра обученом у пружању прве помоћи мора своје поступке да усагласи са стандардом поступања у оваквим случајевима.
Наравно, ни у хитним случајевима, стандард не треба дефинисати као „мањи” или „олабављени”, односно у другим ситуацијама као „строжи”, јер је увек у питању „захтевани” стандард у конкретној ситуацији. То значи да ни у ситуацијама нужности није допуштен немар, већ да се „захтевано” усклађује с „могућим”. Због тога је прихватљива формулација немачког Грађанског законика, где се у § 276 говори о „потребној пажњи”.
Уколико је, пак, реч о великим оперативним захватима који повлаче и већи ризик, степен пажње мора бити повећан. Лекар је и иначе, а нарочито у овим случајевима, обавезан да постави сопствену дијагнозу, а не да одлуке заснива „на чувењу”. Он мора да исцрпи све изворе сазнања који му стоје на располагању, а ово важи нарочито за постављање дијагнозе којој следи компликована операција.
- „Уобичајена пажња”
Захтевану пажњу треба разликовати од „уобичајене пажње”, јер ова друга описује само понашање које је уврежено и у складу са свакодневним навикама. Оправдање да је поступао са „уобичајеном пажњом”, лекара не може ослободити одговорности за оштећење пацијента. „Уобичајена пажња” често је нижа од пажње просечног лекара активног у дотичној области медицине. Уколико би се она прихватила као одговарајући степен пажње, тиме би се изашло у сусрет општем „отаљавању” послова. Када предузима потребне мере, лекар то мора чинити онако како се то очекује од једног разумног лекара у сличној ситуацији, а према околностима конкретног случаја. Ако је дошло до грешке, а лекар је задовољио захтеве професионалног стандарда, он се тада не може сматрати одговорним и штета потпада под општи животни ризик, који оштећени мора сâм да сноси или, ако је могуће, да пребаци на терет осигурања.
- Начелна забрана делегације сопствених обавеза
Лекар поступа противно одговарајућем степену пажње када своје обавезе у вези с постављањем дијагнозе делегира на нелекарски персонал. Наиме, постављање дијагнозе представља језгро лекарског поступања, те ову делегацију треба дозволити само изузетно, на основу изричитог одобрења. Лекар и тада делегиране активности мора надгледати и по потреби их сâм обавити. Онда када је стандард пажње овом делегацијом повређен или се не може одржати, предности радне поделе активности више не постоје.
Уколико лекар-асистент поступа по упутству надређеног лекара, по једном мишљењу, он не мора преиспитивати дијагнозу свога шефа. Једино када примети да је надређени повредио стандард пажње, настаје његова обавеза на сопствену дијагнозу. Друго је схватање да лекар-асистент увек треба да искористи могућност самосталног испитивања и одлучивања, у случају да је има. У хитним случајевима он чак има и обавезу противречења када за то има основа, па и онда када то може имати негативне консеквенце по његов статус. Постојеће несугласице између лекара, на хијерархијској основи, не смеју ићи на терет пацијента.
- Утицај привредних одмеравања на стандард поступања лекара
Поред потребне пажње, слободу лекара у избору терапијских метода, нажалост, доста ограничавају и прописи здравственог осигурања. Наиме, осигураник често добија ону количину и квалитет неге која је „сходна циљу” и „довољна”, што указује на регулативу која фаворизује трошковно подесне мере. Медицински стандард поступања зависи од привредних одмеравања социјалног осигурања, што је као меру пажње поступајућег лекара тешко прихватити, јер се, сходно оваквом стандарду, мера која није нужна или није покривена папирологијом обично сматра „непривредном”. На пример, лекар педијатар је дао налог да се изврши испитивање копрокултуре на једну бактерију, а лаборант је испитао и на другу (јер је та друга, у то време, код већег броја болесне деце била медицински индицирана). Немачки Фонд здравственог осигурања одбио је да новчано покрије ово друго испитивање, јер за њега није дат налог. Лекару је, дакле, ускраћено да сâм целисходно одлучи које ће дијагностичке мере извести, јер му то забрањује регулатива иза које, у крајњој линији, стоји привредна наредба. Лекар мора да стоји иза својих поступака, али је због обавезујућег дејства налога био спречен да спроведе додатно испитивање. Судска пракса често сматра ове привредне наредбе прихватљивим делом стандарда лекарског поступања. Теорија је та која стоји на становишту да лекар, у случају сумње, не треба да води рачуна о трошковима, већ да поступа сходно свом знању и умењу, јер би супротно понашање било противно професионалној регулативи, Хипократовој заклетви и Уставу.
Закључак
Живот и здравље човека на уопштен начин заштићени су многобројним националним и међународним актима. када се, међутим, човек у конкретној ситуацији нађе у улози пацијента, он се одређеном лекару препушта с поверењем, у нади да ће овај употребити све потребно знање, умење и пажњу у циљу разрешавања пацијентовог здравственог проблема. Са своје стране, лекар је дужан да нешто предузме, без обзира на то о ком је болеснику реч и која је болест у питању. С обзиром на тежину обољења и степен здравствених компликација, лекар је понекад принуђен да се упусти и у неизвесне и ризичне подухвате, у циљу постизања позитивног ефекта по пацијентово здравље, а резултат не мора увек бити позитиван. Напротив, може се показати да је поступак лекара био објективно неправилан, те не само да није дошло до излечења пацијента већ је настала и додатна штета по његово здравље.
Јасно је да обавеза лекара није обавеза циља, него обавеза средства, тако да он и не може обећати излечење, већ само пажљиво лечење сходно важећим правилима медицинске струке. Уколико, ипак, дође до штете по пацијента, да би се установила одговорност лекара потребно је утврдити да је њен настанак у вези са скривљеним лекарским поступањем. Да ли је лекар поступао онако како је требало цени се према објективно типизираном мерилу пажње и према важећим правилима лекарске вештине. И потребна пажња и правила струке јесу променљиве категорије које зависе од специјалности лекара који их примењује, али и од тренутка примене, односно степена развоја медицинске науке и праксе. Садржина и обим лекарске дужне пажње, као и медицински стандард поступања, не могу се законом ближе утврдити. Од лекара се тражи да се придржавају савремених правила властите струке, прописаних динамичким струковним правилима и да поступају с дужном пажњом, а сходно својој специјалности. Правна контрола лекарског поступања своди се на проверу испуњења ових захтева.
[signoff]
Правилно разумевање стандарда
Лекар је дужан да поступа пажљиво, при чему је овде реч о пажњи „доброг стручњака” која се процењује према ужој стручности лекара, техничкој опремљености и социјалним условима у којима лекар ради. Лекар није поступао с потребном пажњом онда када направи грешку коју други лекар његове специјалности, у истим околностима и животној ситуацији не би направио или би је могао избећи. Као стручњак, лекар се не може оправдати тиме што је поступао према свом најбољем знању, уколико се установи да је то знање за обављање његовог занимања било објективно недовољно.
[/signoff]
[signoff]
„Претерана дијагностика”
У процесу постављања дијагнозе, лекари су понекад склони да предузму више дијагностичких мера него што је то потребно. Има више разлога за овакво поступање. Понекад је то недовољна дијагностичка луцидност лекара, односно неспособност или невољност да се пацијент пажљиво посматра и на основу већ спроведених дијагностичких мера одреди привремена дијагноза, будући да постављена дијагноза није само резултат простог сабирања резултата дијагностичких метода, већ и мисаоног процеса, дакле, посматрања пацијента и закључивања, а на основу знања и искуства које лекар поседује. Други, доста чест, разлог треба тражити у жељи лекара да се „покрије” од могућих захтева пацијента за накнаду штете.
[/signoff]
Спровођење сувишних дијагностичких мера се, међутим, не може сматрати поступањем у складу с потребном пажњом. Управо предузимање евидентно непотребних дијагностичких метода указује на непажљиво поступање, јер се мисаони процес лекара не може компензовати скупом лабораторијских анализа, рендгенских или других испитивања. Дакле, један од извора дијагностичких грешака може бити и „претерана дијагностика”. Штетност овакве дијагностике је и у томе што неке од дијагностичких мера битно оптерећују и повезане су са знатним ризицима за пацијента, и треба их предузети тек након пажљивог одмеравања њихове целисходности. У складу с принципом primum nihil nocere, за постављање дијагнозе треба да се изабере најпоштеднији пут за пацијента и да се процени однос ризика дијагностичких мера које се предузимају с дијагностичким добитком за терапију која отуда треба да произађе.
[signoff]
ПРИМЕР ИЗ ПРАКСЕ
Недовољност дијагностичких мера као облик непажње
Без обзира на број већ обављених дијагностичких мера, не треба презати од предузимања нових, уколико их околности налажу. Пример за постојање непажње у виду недовољности дијагностичких мера јесте случај који је дошао пред Виши земаљски суд у Диселдорфу који је мастектомију (одсецање дојке), обављену без поновљеног пробног исечка (који је био индикован), окарактерисао као тешку дијагностичку грешку (Одлука Вишег земаљског суда у Диселдорфу, Versicherungsrecht 64(68), 1986).
Наиме, радиолог је прво указао на постојање наслага калцијума са сумњом на малигнитет у дојци. Гинеколог је узео исечак и потврдио постојање талога калцијума. Контролно истраживање спроведено пола године касније потврдило је груписану микрокалцификацију. Лекар је предузео обострану мастектомију, иако је било индицирано поновно узимање исечка. Накнадни хистолошки налаз није показао постојање малигнитета, већ цисте у дојци. Виши земаљски суд у Диселдорфу сматра да би одговарајући степен пажње био задовољен да је узет пробни исечак ради разјашњења сумње у малигнитет, односно да је искоришћен и овај извор сазнања. Поступање које је противно овоме суд је третирао као грубу грешку у лечењу.
[/signoff]