Право на здравствену заштиту у иностранству подложно је медицинским критеријумима чију испуњеност утврђују надлежне двостепене лекарске комисије, али зависи и од расположивих финансијских средстава из фонда здравственог осигурања
Здравствена заштита у иностранству остварује се тако што се осигураницима признају одређена права, било по основу потврђеног привременог боравка или рада у иностранству, било по основу ad hoc упућивања у инострану здравствену установу на неопходан оперативни захват или лечење. Остваривање тих права условљено је низом захтева које прописују одредбе закона и подзаконских аката који уређују ову материју, а пре свега у погледу услова и начина упућивања осигураних лица на лечење у иностранство.
Право на здравствену заштиту у иностранству је, како се прописима наглашава, изузетног карактера, због чега се његово остваривање може оценити као рестриктивно, подложно медицинским критеријумима чију испуњеност утврђују надлежне двостепене лекарске комисије, а такође и зависно од расположивих финансијских средстава из фонда здравственог осигурања.
Према члану 4. Закона о здравственом осигурању („Сл. гласник РС”, бр. 107/2005, 109/2005 – испр, 57/2011, 110/2012 – Одлука УС и 119/2012, у даљем тексту: ЗЗО), обавезно здравствено осигурање представља врсту осигурања којим се запосленима и другим грађанима, по неком основу њиме обухваћеним, обезбеђују право на здравствену заштиту и право на новчане накнаде за случајеве утврђене законом. Законом се уређује здравствена заштита, као и организација и руковођење здравственим службама. Према основној подели разликују се јавни и приватни облик ове организације, при чему се тежи да оба сектора служби имају значајне додирне тачке. Јавно здравство прати обавезно осигурање и установе здравствене заштите у државној својини. У развијеним земљама носиоци обавезног здравственог осигурања јесу удружења и корпорације јавног права, које имају своје управе и скупштине састављене од представника осигураника и послодаваца у здравству. на терет социјалног осигурања, међутим, лекари не могу да одреде пацијенту сваку терапију, да пропишу сваки лек, нити да одреде његово лечење у иностранству. Законом и посебним правилником уређују се услови, критеријуми и мерила за закључење уговора о пружању здравствене заштите из обавезног здравственог осигурања између Републичког фонда за здравствено осигурање, односно филијале и здравствених установа, приватне праксе и других правних лица (Правилник о условима, критеријумима и мерилима за закључивање уговора с даваоцима здравствених услуга и за утврђивање накнаде за њихов рад за 2013. годину, „Сл. гласник РС”, бр. 125/2012).
Развијено здравствено законодавство, нарочито оно које се тиче заштите и плаћања по основу осигурања, има дугу традицију у Србији, будући да без одговарајуће законске регулативе обављање медицинске делатности не би ни било могуће. Право на здравствену заштиту прокламовано је и гарантовано Уставом где стоји да свако има право на заштиту свог физичког и психичког здравља (члан 68. Устава Републике Србије, „Сл. гласник РС”, бр. 83/2006). Деца, труднице, мајке током породиљског одсуства, самохрани родитељи с децом до седме године и стари остварују здравствену заштиту из јавних прихода, ако је не остварују на други начин, у складу са законом. Здравствено осигурање, здравствена заштита и оснивање здравствених фондова уређују се законом (Закон о здравственој заштити, „Сл. гласник РС”, бр. 107/2005, 72/2009 – др. закон, 88/2010, 99/2010, 57/2011, 119/2012 и 45/2013 – др. закон).
Право на здравствену заштиту схвата се као неимовинско субјективно право, које настаје рођењем а престаје смрћу сваког лица. На основу тог права, грађанин може да у интересу свог здравља захтева одређено чињење овлашћених носилаца здравствених делатности који су бројни и дужни да у оквиру своје делатности пруже одговарајућу медицинску помоћ (Правилник о садржају и обиму права на здравствену заштиту из обавезног здравственог осигурања и о партиципацији за 2013. годину, „Сл. гласник РС”, бр 124/2012).
У теорији се наглашава да пацијент има апстрактно право на заштиту здравља, које може да претвори у своје субјективно право онда кад ступи у конкретне облигационе односе с лекарима и здравственим установама. Општа обавеза установе да пружи здравствену заштиту може се конкретизовати само кроз одговарајући правни однос с пацијентом као корисником услуге. Изван тог правног односа, нити је установа у стању да одговори својој законској обавези пружања медицинске помоћи грађанима, нити је грађанин у могућности да оствари своје право да заштити здравље. Једно од права по основу обавезног осигурања представља и право осигураника да се лечи у иностранству онда кад за то постоје ванредне потребе и строго прописани услови.
Појам права на лечење у иностранству, актуелност и регулатива
Право на лечење у иностранству извире из општег правног оквира заштите здравља, али је исто тако део тзв. прекограничне здравствене заштите која се успоставља и организује на европском простору размене робе, услуга и капитала. Независно од разлика унутар здравствених система појединих земаља, међународна димензија здравствене заштите данас се широко разматра као одговор на последице миграције, туризма, прекограничне мобилности пацијената, али и прекограничне сарадње у планирању здравствених услуга. У једном значајном периоду, нарочито у вези с поступком придруживања земаља кандидата за чланство у ЕУ, овај вид здравствене заштите постаје веома актуелан и прате га како међудржавни споразуми, тако и директиве које третирају ту материју (Directive on the application of patients’ rights in cross-border healthcare, 2011/24/ЕУ). У националним оквирима законска и подзаконска регулатива има тенденцију да буде обухватнија и прецизнија у смислу јасних правних одредница и медицинских критеријума. Обим и садржај права условљава и правни приступ овом виду лечења који често изискује увећане трошкове лечења пацијента, транспорт и пратњу. То је разлог што вршење овог права, упркос томе што се може сврстати у ред основних права везаних за лечење, може бити крајње рестриктивно у зависности од тога која је категорија корисника здравствених услуга у питању.
Реч је о праву које припада осигураним лицима и чије је вршење покривено плаћањем из средстава фонда за здравствено осигурање. Сâмо право се манифестује у два облика, као право на коришћење здравствене заштите у иностранству, или као право на упућивање на лечење у иностранство, што су формулације усвојене законским текстом указујући тиме на различитост ситуација кад се посеже за овим правом. У првом облику је практично гледано ово право потенцијално оствариво, а у другом се остварује циљано ad hoc и у оптимално кратком времену. Законом и подзаконским актом ближе се уређују носиоци права, као и услови и начини остваривања права (Правилник о условима и начину упућивања осигураних лица на лечење у иностранство, „Сл. гласник РС”, бр. 44/07, 65/08, 36/09, 32/10, 50/10 и 75/13).
Осигурано лице за време боравка у иностранству може да користи здравствену заштиту из средстава обавезног здравственог осигурања у здравственим установама које су у систему јавног здравља стране државе (члан 69, ЗЗО). У том случају осигураник остварује здравствену заштиту у иностранству у садржају, обиму, на начин и по поступку прописаним законом, као и закљученим међународним уговором о социјалном осигурању, уколико он постоји.
Право на упућивање на лечење односи се на лица која бораве у земљи и ово право могу остварити у тачно прописаним случајевима, које сâм закон наводи као изузетне, тако што ће им се одобрити упут за лечење у иностранству на терет средстава обавезног здравственог осигурања за лечење обољења, стања или повреде који се не могу успешно лечити у земљи у којој живе, а у земљи у коју се осигурано лице упућује постоји могућност за успешно лечење тог обољења, стања или повреде (члан 72, ЗОО). То значи да проходност за лечење у иностранство, уколико постоје медицинске индикације које дају разлог за то, имају само оболели од одређених болести из седам медицинских области, и то за интервенције и терапију која се не примењује у здравству Србије.
Субјекти права
Сагласно свом правном положају, субјекти права на лечење у иностранству могу се разврстати на:
1) лица која по неком основу бораве у иностранству краће или дуже време, било да користе основно или додатно осигурање;
2) лица која се налазе у Србији, али се из одређених медицинских разлога, будући да не постоји могућност лечења у земљи, упућују на лечење у иностранство, односно другу изабрану државу.
Не прави се разлика да ли су та лица у статусу осигураника или осигураних лица, те у том погледу они имају иста права. Код прве групе корисника врста здравствене услуге по правилу није унапред лимитирана и своди се на уобичајене здравствене ризике, у вези са старосном доби лица и временом које се проводи у иностраној држави. Код друге групе корисника у први план се ставља медицински критеријум и образложење да је реч о стањима болести и дијагнозама код корисника који не могу бити третирани у матичној држави, а имају изглед на успех и техничке могућности да буду лечени или излечени у иностраној држави.
Правна позиција корисника код обе категорије је јасна, али медицински критеријуми могу бити недовољно одређени или спорни, као што је код сличних стања код различитих пацијената или у поређењу стања код пунолетних и малолетних пацијената.
У низу својих одредаба (чланови 62–72), ЗЗО наводи тачно које од појединачних категорија лица улазе у круг лица која, под одређеним условима и за одређени случај, могу да остваре право на лечење у иностранству:
1) лице кога је послодавац упутио на рад, стручно усавршавање или школовање у земљу с којом је закључен међународни уговор о социјалном осигурању;
2) лице које приватно борави у иностранству (туристичко путовање и др.) и то у случајевима хитне медицинске помоћи;
3) лице за које је пре одласка у иностранство утврђено да не болује од акутних или хроничних болести у акутној фази, у последњих 12 месеци, односно да се не налази у стању које би у иностранству захтевало дуже лечење, односно смештај у стационарну здравствену установу, укључујући трудноћу и друге здравствене услуге;
4) лице које се лечи од обољења, стања или повреде које не могу успешно да се лече у Србији, а утврђене су Листом обољења, стања и повреда за упућивање на лечење у иностранство;
5) лице које се лечи од изузетно ретких патологија, односно обољења с ниском инциденцом (код одраслих један на седам милиона, а код деце један на милион становника), уколико се ради о једином обољењу, односно уколико би лечење у иностранству довело до потпуног излечења.
Предмет права
ЗЗО само оквирно уређује шта се све сматра лечењем и који обухват здравствених услуга то подразумева. Осигураник који привремено борави у иностранству користи здравствену заштиту у садржају, обиму, на начин и по поступку прописаним законом, као и закљученим међународним уговором о социјалном осигурању. Иста права, у погледу садржине и обима, припадају и члановима његове породице. То подразумева и право на набавку медицинско-техничких помагала, као и имплантата, који су неопходни у случају хитне медицинске помоћи, на начин на који то право остварују осигураници у земљи, по претходно добијеном одобрењу лекарске комисије матичне филијале. Ако је реч о приватном боравку у иностранству, осигураник може остварити само право на хитну медицинску помоћ.
Ближе одредбе доноси правилник који се односи на упућивање пацијената у иностранство и који право на лечење опредељује уже, везано за одређена медицински индикована здравствена стања. Под лечењем у иностранству подразумева се амбулантно, поликлиничко и стационарно лечење, а изузетно и претраживање међународних регистара органа и ткива, као и слање узорака ткива на анализу због дијагностичких процедура које се не могу обезбедити у земљи, а односе се на трансплантације јетре и коштане сржи, које су предвиђене Листом обољења, стања и повреда за упућивање осигураних лица на лечење у иностранство (члан 3). Одредба о лечењу, у пракси се крајње уско тумачи, без икаквог правног основа. Наиме, оспорава се вршење овог права кад су у питању друге дијагностичке мере и анализе, а што не спада у трансплантацију органа. Мимо тога, за друга здравствена стања захтеви пацијената се одбијају, без обзира на то што за њих не постоји могућност лечења у земљи, и то са образложењем да тражене дијагностичке мере не представљају лечење и да због тога није испуњен услов потребе лечења. У свему томе заборавља се да у правној квалификацији случаја треба да буде примењен правни принцип „ко може више може и мање”. Не види се разлог да се таквој потреби не удовољи код неких стања, као што је, на пример, захтевна дијагностика код ретких болести. Уопште, пацијентима се не може оспоравати право на дијагностику или неку врсту савременије биомедицинске анализе за коју не постоје технички услови да се омогуће у Србији, без обзира на то да ли је реч о процедури, појединачној мери или целокупном третману. Неспорно је да се тиме постиже добробит по здравље пацијента у питању, а да трошкови здравствене заштите постају мањи.
Решења из упоредног права већином шире тумаче појам лечења, где се убрајају дијагностички и терапијски поступци, оперативни захвати укључујући и трансплантације, болничко и амбулантно лечење, контролни прегледи, као и дијагностичке претраге крви и ткива, за које су исцрпљене све могућности да се обаве у земљи.
Осигураници који су на привременом боравку у иностранству имају право на хитну медицинску помоћ. Ипак, неопходно је да поседују потврду Републичког фонда за здравствено осигурање како би осигурали рефундацију трошкова лечења у случају потребе. Изабрани лекар издаје потврду о здравственом стању, а њу оверава лекарска комисија матичне филијале осигурања. Процедура добијања потврде је бесплатна. Хронични или акутни пацијенти (постинфарктна стања и сл.) не могу да добију потврду, јер њихово здравствено стање захтева често пружање здравствених услуга које њима јесу неопходне, али спадају у услуге дугорочног лечења, а не тренутне угрожености живота. Изузетак је учињен у погледу осигураника који болују од хроничне бубрежне инсуфицијенције који имају право на дијализу током привременог боравка у иностранству, најдуже до 30 дана у свакој календарској години, у континуитету или с прекидима. Ово право је тако омогућено осигураницима који се налазе на хемодијализи, без обзира на то да ли је то у здравственој установи, приватној пракси или у кућним условима. Код хитних и ових случајева лечења у земљама с којима је потписан међународни споразум о здравственом осигурању, осигурано лице уз потврду не плаћа хитну медицинску помоћ, а у онима у којима уговор није потписан, услуга се плаћа, али се трошкови накнадно рефундирају од Републичког фонда, уколико лекарска комисија утврди да се радило о хитном медицинском стању.
Код упућивања у иностранство, правилник (члан 9) који је на снази у Србији предвиђа да осигурано лице може да буде упућено у инострану здравствену установу на лечење обољења, стања или повреда из Листе обољења, под условом:
1) да су исцрпљене све могућности лечења у Србији, укључујући и довођење иностраног медицинског стручњака, осим у случају упућивања осигураног лица ради лечења кардиоваскуларних обољења;
2) да је лечење које се препоручује научно доказано и прихваћено у пракси, као и да не представља експериментални облик лечења;
3) да ће предложено лечење довести до значајног продужења и побољшања квалитета живота осигураног лица;
4) да су трошкови лечења финансијски прихватљиви, с обзиром на укупна средства утврђена финансијским планом за текућу годину и потребе финансирања других захтева за упућивање на лечење у иностранство.
Поред претходно побројаних права, укључена је и могућност да лице које је лечено у иностранству, при повратку из иностранства, може на терет фонда да набави лек којим је лечено у иностраној здравственој установи ако се лек са истим или сличним дејством не налази у промету у Србији. Количина лека не може бити већа од количине потребне за спровођење утврђене терапије најдуже до 30 дана, до обезбеђивања лека у складу са општим актима Републичког фонда за здравствено осигурање.
У најужој вези са обимом и временом остваривања права јесте и право пацијента да буде увршћен на листу чекања за лечење у иностранству онда кад је њу потребно сачинити. Листу чекања прави лекарска комисија на основу клиничких критеријума за њено утврђивање које је донео министар надлежан за послове здравља, односно републички фонд осигурања. Усвојени критеријуми изузимају се само у случају хитности кад то утврђује веће надлежне комисије. Предност у редоследу стављања осигураних лица на листу чекања којима је оценом већа комисије дата сагласност за лечење у иностранству, имају деца и лица до навршених 26 година живота. Листа чекања се утврђује у складу са средствима фонда намењеним за упућивање осигураних лица на лечење у иностранство утврђених финансијским планом фонда за текућу годину. Сагласност на листу чекања даје директор фонда.
Остварење права на лечење прати право на накнаду трошкова лечења. Лицу које се лечи у иностранству, односно за кога се ангажује инострани стручњак, у потпуности се обезбеђује плаћање на терет средстава обавезног здравственог осигурања. Трошковима лечења (члан 23. Правилника) сматрају се:
1) трошкови лечења у иностраној здравственој установи (амбулантно, поликлиничко и стационарно лечење), односно трошкови претраживања међународних регистара органа и ткива, односно слања узорака ткива на анализу због дијагностичких процедура које се не могу обезбедити у земљи;
2) набавка лека из иностранства;
3) накнада путних трошкова (трошкови превоза и дневница на име трошкова исхране и смештаја);
4) трошкови за издавање виза, аеродромских такси и свих других зависних трошкова без којих се не може реализовати путовање, односно одлазак на лечење;
5) трошкови превоза посмртних остатака;
6) трошкови довођења, боравка и рада иностраног здравственог стручњака у Србији.
Осигураном лицу упућеном на лечење у иностранство и његовом пратиоцу, односно даваоцу ткива и органа, као и стручном пратиоцу припада накнада трошкова на терет средстава здравственог осигурања и то:
1) накнада трошкова превоза (за редовна средства јавног саобраћаја, и то: авион, економска класа или железница, прва класа);
2) накнада трошкова исхране и смештаја.
Процедура остваривања права
Код облика остваривања права ради боравка у иностранству, здравствено стање осигураног лица, пре његовог одласка у иностранство, утврђује првостепена лекарска комисија матичне филијале, а филијала издаје потврду о здравственом стању осигураног лица ради коришћења здравствене заштите у иностранству. Потврда о коришћењу здравствене заштите издаје се на основу налаза и мишљења изабраног лекара, односно првостепене лекарске комисије која може наложити да осигурано лице изврши одређене врсте медицинских прегледа с циљем утврђивања здравственог стања осигураног лица. Давање налаза и мишљења изабраног лекара, односно утврђивање здравственог стања од стране првостепене лекарске комисије, односно издавање потврде о коришћењу здравствене заштите, обезбеђује се осигураном лицу из средстава обавезног здравственог осигурања. Потврда о коришћењу здравствене заштите издаје се на основу непосредног прегледа осигураног лица од стране изабраног лекара, као и на основу медицинске документације, и то: увида у здравствени картон, увида у извод здравственог картона, налаза и мишљења изабраног лекара да осигурано лице не болује и да није боловало од акутних или хроничних болести у акутној фази, у последњих 12 месеци, за које је потребно дуже или стално лечење, односно да се осигурано лице не налази у стању које би убрзо по доласку у иностранство захтевало дуже лечење, односно смештај у стационарну здравствену установу, укључујући трудноћу и друге здравствене услуге, као и потврде изабраног лекара – стоматолога о стању зуба. Матична филијала издаје потврду о коришћењу здравствене заштите на обрасцу који прописује Републички фонд, а на којем је одштампано и детаљно објашњење о начину, поступку и условима за коришћење здравствене заштите у иностранству. Потврда о коришћењу здравствене заштите важи до истека времена за које је издата, а најдуже за период од 12 месеци од дана издавања, односно за краћи период за који је осигураник упућен у иностранство, и не може се издати осигураном лицу уколико првостепена лекарска комисија утврди да постоје сметње у погледу здравственог стања осигураног лица. Изузетно од става 1. овог члана, потврда о коришћењу здравствене заштите за време приватног боравка у иностранству из члана 64. овог закона издаје се најдуже за период од 90 дана од дана издавања потврде.
Да би пацијент имао изгледа на успех у поступку упућивања на лечење у иностранству, потребно му је мишљење референтне здравствене установе да је такво лечење у складу с важећим стандардом, да су исцрпљене могућности лечења у земљи и да постоји могућност успешног лечења у здравственом центру у иностранству. Предлог референтне здравствене установе (видети Образац 3), који чини прилог захтеву осигураног лица за упућивање на лечење у иностранству, разматра надлежно веће Лекарске комисије које именује Републички фонд за здравствено осигурање, а које доноси одлуку о прихватању или одбијању.
О праву осигураног лица на упућивање на лечење у иностранство у првом степену решава Комисија за коришћење здравствене заштите у иностранству и упућивање на лечење у иностранство коју именује Управни одбор Републичког фонда за здравствено осигурање, а у другом степену директор фонда. Комисија доноси решење о упућивању на лечење у иностранство на основу стручног налаза, оцене и мишљења Лекарске комисије за упућивање на лечење у иностранство коју именује директор фонда. Лекарска комисија има 25 чланова, истакнутих стручњака у одговарајућој области медицине. Лекарска комисија ради у већу од три члана. Председник комисије, односно заменик председника у одсуству председника, одређује састав већа од чланова комисије, водећи рачуна да председавајући већа мора да буде лекар одговарајуће специјалности. Стручни налаз, оцену и мишљење веће комисије доноси једногласно. Изузетно лекарска комисија ради у већу од пет чланова, а о раду већа води се записник. Лекарска комисија најмање једном у шест месеци разматра све захтеве и на основу анализе утврђује и предлаже мере за унапређење здравствене заштите и утврђује предлоге за измене и допуне Листе обољења.
Поступак за упућивање на лечење у иностранство покреће се на захтев осигураног лица, родитеља, усвојиоца или стараоца осигураног лица, односно другог законског заступника осигураног лица. Захтев за упућивање на лечење у иностранство подноси се на основу предлога стручног конзилијума одговарајуће специјалности референтне здравствене установе терцијарног нивоа. Уз захтев се подноси медицинска документација о спроведеном лечењу у земљи. Захтев се подноси на обрасцу Захтева за упућивање на лечење у иностранство (видети Образац 1) који је одштампан уз овај правилник и чини његов саставни део. Изузетно у случају упућивања осигураног лица ради лечења кардиоваскуларних обољења, доставља се медицинска документација о спроведеном лечењу у земљи и потврда здравствене установе у Републици Србији да се осигурано лице налази на листи чекања. Потврда здравствене установе садржи следеће податке: име и презиме осигураног лица, дијагнозу, датум стављања осигураног лица на листу чекања, број и датум издавања потврде и печат и потпис овлашћеног лица здравствене установе.
На захтев подносиоца захтева и предлога за упућивање на лечење у иностранство веће Лекарске комисије даје стручни налаз, оцену и мишљење о следећем (члан 13 Правилника):
1) да су искоришћене све могућности лечења у земљи, осим у случају упућивања осигураног лица ради лечења кардиоваскуларних обољења;
2) да постоји могућност успешног лечења у иностраној здравственој установи с Листе иностраних здравствених установа;
3) да предложено лечење испуњава тражене услове;
4) начин лечења који се спроводи у иностраној здравственој установи (стационарно лечење, контролни преглед, или обезбеђење иностраног стручњака за лечење у земљи) и време неопходно за лечење у иностранству;
5) потреби пратиоца, односно стручног пратиоца, даваоца органа или ткива и време ангажовања пратиоца осигураног лица;
6) врсти превозног средства (воз, кола за спавање, аутобус, авион, кола хитне помоћи и др.), односно потреби посебног ваздушног превоза, а у случају када је по оцени већа лекарске комисије то неопходно из разлога хитности, природе болести или економске целисходности;
7) да ли је неопходно продужење, односно скраћење лечења у иностраној здравственој установи, с обзиром на могућност наставка лечења у Србији.
На основу стручног налаза, лекарске оцене и мишљења, као и прихватања иностране установе о пријему осигураног лица на лечење и утврђеног дана пријема на лечење, Комисија доноси решење о упућивању на лечење у иностранство у складу с правилима општег управног поступка. Доноси се одлука о избору иностране здравствене установе уважавајући предлоге лекара специјалиста, односно лекарског конзилијума установе у којој се осигураник лечи. Решењем о упућивању на лечење у иностранство одређује се земља, место, здравствена установа у коју се осигурано лице упућује, дан почетка лечења, дужина трајања лечења, пратилац, односно стручни пратилац, односно давалац органа и ткива, износи аконтација (трошкова лечења, превоза и дневница), врста превоза, начин плаћања трошкова лечења, обавеза подносиоца захтева, односно пратиоца и стручног пратиоца да у одређеном року поднесу писани извештај с потребном документацијом о обављеном лечењу.
Захтев са образложеним предлогом иностране здравствене установе за продужење лечења подноси се пре истека времена одобреног лечења. На основу стручног налаза, оцене и мишљења, надлежна Комисија доноси решење о продужењу лечења у иностранству и обавештава се подносилац захтева и инострана здравствена установа.
Веће Лекарске комисије може одредити личног или стручног пратиоца осигураном лицу, ако је то медицински неопходно, најдуже до 30 дана. Осигурано лице млађе од седам година живота за време лечења у иностраној здравственој установи има право на пратиоца за време стационарног лечења. За више осигураних лица која се истовремено упућују на лечење у иностранство у исту здравствену установу може се одобрити један стручни пратилац. Пратилац, односно стручни пратилац, дужан је да осигураном лицу пружи потребну помоћ у одласку на лечење и у повратку с лечења, приликом смештаја, да обави све неопходне послове у вези с лечењем и боравком осигураног лица у иностранству и да се одмах по обављеном послу врати.
Процедура остваривања права тече од подношења захтева, одобрења, спровођења лечења и враћања с лечења, а завршава се тако што упућено лице, пратилац, односно стручни пратилац, подноси у року од 15 дана извештај о лечењу. Уз овај извештај се доставља и потребна медицинска и друга документација, докази о извршеним амбулантно-поликлиничким прегледима и другим здравственим услугама, оригинални рачуни о плаћеним услугама, авионске, односно возне карте и друга документација. Поред тога, лице које је било на лечењу дужно је да се у року од 15 дана по завршеном лечењу у иностранству јави с потребном медицинском документацијом својој здравственој установи која је дала предлог за лечење.
У случају смрти осигураника, односно даваоца органа и ткива у току путовања, односно лечења пацијента у иностранству, лице које је сносило трошкове превоза посмртних остатака има право на накнаду трошкова на терет средстава обавезног здравственог осигурања, а према приложеним рачунима у документацији.
Ако се узму у обзир различити случајеви из праксе здравствене заштите у Србији, показује се да се пацијенти упућују у иностранство само на интервенције које не могу да се обављају у земљи. Конзилијум здравствене установе даје препоруку за лечење у иностранству. Када захтев стигне у фонд (РФЗО) састају се три члана двадесетпеточлане комисије за упућивање у иностранство, један специјалиста из те области медицине и двоје специјалиста из сродних области, који доносе одлуку о даљем лечењу.
[signoff]
ДЕЦА УЖИВАЈУ ПОСЕБНУ ЗАШТИТУ
Свакако да правне норме не могу решити проблем медицинских критеријума, али могу то учинити изузетно кад су у питању посебно заштићене категорије пацијената. Такав је био недавни пример дебате о измени важећег правилника о лечењу у иностранству, и то у односу на давање предности деци пацијентима у односу на одрасле пацијенте. Истицано је да би то била дискриминација пацијената према годинама старости у вршењу права. овакав закључак, међутим, нема основа. Иако је живот сваког људског бића подједнако вредан, у условима ограничених финансијских средстава намењених лечењу грађана у иностранству, деци се може и мора дати предност. Такво решење недвосмислено произлази из Устава, којим је прописано да деца уживају посебну заштиту. Исти повлашћен статус деца уживају тиме што су основним законима из здравствене заштите и осигурања сврстани у ред посебно заштићених категорија пацијената (члан 11. Закона о здравственој заштити, „Сл. гласник РС”, бр. 107/2005, 72/2009 – др. закон, 88/2010, 99/2010 и 57/2011). Тумачење ових одредаба не треба да буде уско и да се тиче само основа плаћања осигурања, већ и целокупне друштвене бриге за здравље појединих групација становништва, као што су деца и млади. Основ плаћања треба да препозна свој ratio. При оваквом закључку, то још не значи да се код појединачне процене здравственог стања медицински критеријуми стављају у други план, већ да се у ситуацији истих потреба, истих критеријума и истих налаза, кад за неопходно лечење у иностранству истовремено конкуришу малолетно и пунолетно лице, даје предност малолетном лицу, што се најчешће дешава због тога што важи претпоставка већих шанси за излечење. Треба се у томе подсетити и на ранију праксу кад су у иностране центре упућивана само деца до 15 година старости, и то за све болести. Изменом Закона о здравственом осигурању (2005) шансу су добили и старији пацијенти, али су онда тачно побројане медицинске индикације с којима се може ићи на лечење у иностранство о трошку средстава здравственог фонда.
[/signoff]
[blockquote]
Спорови
Правило је да се упут за лечење у страним клиникама и другим установама одобрава само за одређене интервенције и по тачно дефинисаним критеријумима, што је разлог да један број пацијената буде одбијен. Проблем стварају и недовољно издвојена средства која покривају овај вид здравствене заштите. За њихово упућивање у иностранство важна је и лекарска процена да ће лечење у иностранству имати довољно ефекта, јер се стално истиче да се не може одобрити финансирање лечења у иностранству медицински безнадежних случајева. То оставља простор за сумњу у праведност и основаност одлуке и може бити предмет незнања и неразумевања, имајући у виду праксу која показује да око 55% поднетих захтева добије позитивно решење. Сви они пролазе два степена одлучивања, а има и случајева где пацијенти тек од стручне комисије експерата сазнају да болест може да се лечи у одређеној здравственој установи у земљи. На пример, лекари већином одбијају да потпишу документе који су неопходни за слање деце оболеле од ретких болести на лечење у иностранство, са образложењем да већина операција може да се обави и у Србији. шанса, међутим, да дете преживи после операције у Србији је око 2%, а у иностранству око 50%.
Велики број спорова односи се на трошкове лечења у иностранству онда када се потражује њихова рефундација. Сагласно закону, осигурано лице које борави у иностранству, без претходно утврђеног здравственог стања од стране првостепене лекарске комисије, односно без претходно издате потврде о коришћењу здравствене заштите, нема право на накнаду трошкова који су настали коришћењем хитне медицинске помоћи за време боравка у иностранству (члан 67, ЗЗО). То исто важи и за пацијенте који су се лечили без упута и на сопствену иницијативу у страној установи.
Некад се поставља питање околности лечења, односно да ли је испуњен услов околности хитног поступања. Наиме, осигурана лица која привремено бораве у иностранству имају право на пружање хитне медицинске помоћи. То право остварују на основу потврде о здравственом осигурању или на основу полисе о путничком здравственом осигурању које уплаћују у некој од осигуравајућих кућа. У односу на изабрану земљу проверава се да ли постоји закључен билатерални споразум о социјалној заштити. Међународни споразум о здравственом осигурању Србија је потписала с Великом Британијом, Словачком, Пољском, Македонијом, Румунијом, Мађарском, Чешком, Италијом, Француском, Луксембургом, Белгијом, Холандијом, Немачком, Аустријом, Црном Гором, Босном и Херцеговином, Хрватском, Бугарском и Словенијом. Уколико осигураник уплати полису путничког здравственог осигурања, а поседује и потврду од фонда здравственог осигурања, рефундацију насталих трошкова лечења може да оствари само по једном од та два основа, у зависности од тога да ли као осигураник поднесе потврду или полису онда када му се десио непредвиђени случај.
У једној од скоријих пресуда „обавезује се тужена РФЗО да на име материјалне штете исплати износ од 4.153,74 фунте на име трошкова лечења у Великој Британији будући да је у питању обољење које се евидентно не може испитивати ни лечити у Републици Србији, а у иностранству постоји могућност за успешно лечење тог обољења, при чему су испуњени услови из чл. 9. Правилника јер су и конзилијум Института за здравствену заштиту мајке и детета Србије и конзилијум Института за здравствену заштиту деце и омладине Војводине јасно утврдили да су све могућности лечења у Републици Србији исцрпљене, а даље испитивање и лечење у иностранству не представља експеримент, већ ће довести до значајнијег продужења и побољшања квалитета живота малолетне З. као осигураног лица” (пресуда Првог основног суда у Београду, П. бр. 69548/10 од 10. 2. 2012).
Код решавања захтева јављају се и спорови у вези с надлежношћу суда који одлучује о правима по основу лечења у иностранству. Заузет је став да је за одлучивање по тужбама за заштиту права из здравственог осигурања поднетим против одлука донетих по Закону о здравственом осигурању стварно надлежан Виши суд, док је онда кад је претходно одлучивано о праву из здравственог осигурања стварно надлежан Управни суд. У образложењу одлуке стоји: „Тужилац је дана 18. 11. 2005. године поднео Комисији за коришћење здравствене заштите у иностранству захтев за накнаду трошкова лечења обављеног у САД у укупном износу од 60.240,96 УСД. Први основни суд у Београду поднео је захтев за решавање сукоба надлежности са Управним судом, Одељење у Нишу, који се решењем, ИИ-3 У од 15. 7. 2010. године, огласио стварно ненадлежним за поступање по тужби тужиоца М. З. из Б. поднетој против решења Републичког фонда за здравствено осигурање од 2. 11. 2007. године, којим је одбијена жалба тужиоца изјављена против решења Комисије за коришћење здравствене заштите у иностранству и упућивања на лечење у иностранству од 9. 8. 2006. године којим је одбијен, као неоснован, његов захтев за исплату накнаде трошкова здравствене заштите коришћене од 24. до 25. фебруара 2005. године.
Одредбом члана 68. Закона о здравственом осигурању који је био у примени до 10. 12. 2005. године значи и у време подношења захтева, прописано је да се против коначног акта Филијале фонда, односно Фонда, односно организације којим је одлучено о праву из здравственог осигурања, не може водити управни спор. Против одлуке из става 1. овог члана може се тражити заштита тог права пред надлежним судом у року од 30 дана од дана пријема те одлуке. Врховни касациони суд одлучујући по захтеву за решавање сукоба надлежности налази да је за одлучивање по тужбама за заштиту права из здравственог осигурања поднетим против одлука донетих по Закону о здравственом осигурању који је био у примени до 10. 12. 2005. године, стварно надлежан Виши суд. За одлучивање по тужбама за заштиту права из здравственог осигурања поднетим против одлука донетих по Закону о здравственом осигурању, који је ступио на снагу 10. 12. 2005. године, стварно је надлежан Виши суд, када је одлучивано о праву на здравствену заштиту из чл. 34. до 46. овог закона, а када је одлучивано о праву из здравственог осигурања стварно је надлежан Управни суд, сагласно цитираној одредби члана 175. наведеног Закона” (решење Врховног касационог суда, Ус 14/10 од 30. 11. 2010, седница Грађанског одељења 22. 2. 2011).
[/blockquote]
[blockquote]
СТАТИСТИКА
Подаци говоре да је током 2009. године о трошку обавезног здравственог осигурања на лечење у иностранство упућено 202 лица. Највећи број пацијената упућено је на лечење у иностранство из области неурохирургије (88), затим из области онкологије и хематологије (53), потом офталмологије (18) и гастроентерологије (15). Остале гране медицине из којих су пацијенти упућивани на лечење у иностранству су: кардиохирургија, неурологија, урологија и нефрологија, ортопедија и оториноларингологија. На лечење у Турску упућено је 69 пацијента, у Италију 67, а у Швајцарску 10 пацијената. Осигураници су о трошку здравственог осигурања, такође, упућивани на лечење у Белгију, Чешку, Француску, Хрватску, Мађарску, Немачку, Велику Британију, Холандију и Словенију. Инострани стручњаци су током 2009. године долазили у Србију због лечења 14 пацијената.
Током 2010. године о трошку обавезног здравственог осигурања на лечење у иностранство упућено је 377 осигураних лица. Највећи је број пацијената упућених на лечење у иностранство из области кардиохирургије (158), затим из области неурохирургије (117), потом хемато-онкологије (69), гастроентерологије (15) и офталмологије (11). Остале гране медицине из којих су пацијенти упућивани на лечење у иностранству су: оториноларингологија, ортопедија, урологија и нефрологија. На лечење у Турску упућена су 242 пацијента, у Италију 84, Мађарску 9, а у Швајцарску 7 пацијената. Осигураници су о трошку здравственог осигурања упућивани на лечење и у Белгију, Чешку, Француску, Хрватску, Немачку, Велику Британију, Аустрију и Канаду. Инострани стручњаци су током 2010. године долазили у Србију због лечења 12 пацијената.
Током 2012. године од укупно 412 поднетих захтева за лечење у иностранству, одобрена су 334. У стране клинике највише је отишло пацијената с неуролошким болестима (165), затим онколошким и хематолошким (73), док су на кардио-хирургију упућена 54 пацијента, а 1 пацијент на трансплантацију плућа. За лечење осигураника у иностранству фонд је платио 274 милиона динара, одбијена су 53 захтева, а због непотпуне документације одбачено је 8 захтева.
[/blockquote]
[signoff]
ПРИМЕРИ ОБРАЗАЦА
Образац 1: Захтев за упућивање на лечење у иностранство
Молим да се одобри лечење __________________ (име и презиме) у иностранству, према приложеном предлогу стручног конзилијума/потврде о стављању на листу чекања __________________________________ број ____________ од ______________.
Осигурано лице: ______________________________________ (име, презиме и матични број)
Осигураник: __________________________________________ (име, презиме и матични број)
Матична филијала – испостава: ___________________________________________________
Број здравствене легитимације: ___________________________________________________
У Београду,
___________________________
НАПОМЕНА
Подносилац захтева: ____________________________
Тачна адреса: __________________________________
Број телефона: _________________________________
Образац 3: Предлог за упућивање на лечење у иностранство
Републички завод за здравствено осигурање
11000 Београд
Ул. др Александра Костића 9
Предмет: Предлог за упућивање на лечење у иностранство за _________________ ЈМБГ: ___________________________
Стручни конзилијум, универзитетске референтне здравствене установе, подноси предлог за упућивање на лечење у иностранству горе наведеног лица, прилаже потпуну медицинску документацију о до сада спроведеном лечењу у земљи и даје следеће образложење:
- Да су испуњене све могућности лечења у земљи, односно да не постоји могућност даљег лечења у Републици Србији из следећих разлога при чему истичемо као разлог: _______________________________________________________________ (опрема, искуство, знање и слично).
- Да постоји могућност успешног лечења у иностранству, укључујући и испуњеност из члана 9. Правилника о условима и начину упућивања осигураних лица на лечење у иностранство у горе наведеној иностраној здравственој установи и предлажемо да се лечење спроведе као амбулантно поликлиничко испитивање, болничко лечење, контролни преглед у трајању до _______________ дана.
- Образложење обавезне медицинске документације на основу које се даје предлог (последњи клинички налаз, радиолошки налаз, лабораторијски налази) и предлог спровођења дијагностичких – терапијских поступака у иностраној здравственој установи, а који се не спроведе у земљи:
- Да се потребно лечење може евентуално спровести ангажовањем иностраног медицинског стручњака у одговарајућој здравственој установи у земљи и то под следећим техничким, организационим и финансијским условима:
- Остале напомене (унети на полеђини)
Дана _____________________
М.П.
За стручни конзилијум:
1.
2.
3.
[/signoff]