Закон о здравственом осигурању објављен је у „Службеном гласнику Републике Србије” бр. 25 од 3. априла 2019. године, а ступио је на снагу осмог дана од дана објављивања, односно 11. априла 2019. године.
Након непуних 15 година од доношења старог и тачно 10 измена закона којим се регулише материја здравственог осигурања, на седници Народне скупштине 3. априла 2019. године усвојен је нов Закон о здравственом осигурању. Основни разлог за његово доношење јесте, како релевантни фактори у здравству кажу, унапређење система здравственог осигурања и реформа здравственог система. Чињеница да није дошло до измена претходног, већ до доношења новог текста закона, говори у прилог очекивањима да се приступило студиозној и темељној изради нових законских решења, преточених у безмало три стотине чланова. Главна карактеристика новог закона јесте извршено усклађивање са другим прописима који утичу на организацију и спровођење обавезног здравственог осигурања из области рада, лекова и медицинских средстава, заштите становништва од заразних болести, спорта, управног поступка, инспекцијских надзора, као и из области заштите података о личности. Овим законом уређује се систем осигурања у потпуности, што подразумева како обавезно здравствено осигурање тако и добровољно здравствено осигурање, што до сада није био случај. Осим тога, проширене су и основе осигурања из обавезног здравственог осигурања, уведена је доплата за здравствене услуге, лекове, медицинску рехабилитацију и медицинска средства, унапређен је поступак контроле закључених уговора поводом остваривања права на здравствену заштиту, као и поступак централизованих јавних набавки, прецизније је уређен поступак арбитраже, као и поступак именовања односно разрешења органа управљања Републичког фонда за здравствено осигурање, а утврђена су и већа овлашћења Министарства здравља у делу нормативне активности.
Овим законом уређено је пре свега здравствено осигурање у Републици Србији, које обухвата обавезно и добровољно здравствено осигурање. У оквиру обавезног здравственог осигурања уређена су права и услови за њихово остваривање, финансирање обавезног здравственог осигурања, уговарање здравствене заштите, организација обавезног здравственог осигурања и друга питања од значаја за систем обавезног здравственог осигурања.
Новим Законом о здравственом осигурању, за разлику од претходног, утврђено је значење одређених појмова, као што су пре свега: осигураник, осигурана лица, матична филијала, местo становања, давалац здравствених услуга, надзорник осигурања и др. Законом је извршено ближе прецизирање категорије осигураника, на пример пољопривредника, док је посебно издвојена категорија јавног бележника и јавног извршитеља. Поред тога, измењене су и одредбе које се односе на стицање својства оних осигураника за које се средства за доприносе за обавезно здравствено осигурање обезбеђују из буџета Републике Србије, тако да су одређене категорије брисане (нпр. лица која су обухваћена обавезном имунизацијом и циљаним превентивним прегледима), али су и прописане нове категорије, као што су жртве тероризма и борци, истина само у случају да не испуњавају услов за стицање својства осигураника из члана 11. Закона. У члану 17. Закона, који се односи на лица која се укључују у обавезно здравствено осигурање, предвиђен је изузетак у смислу да предузетник коме је престало својство осигураника за време привремене одјаве делатности, као и супружник, односно ванбрачни партнер запосленог који је упућен на рад у иностранство у складу са законом, коме мирују права и обавезе из радног односа за период упућивања, могу да се укључе у обавезно здравствено осигурање ради обезбеђивања за себе и за чланове своје уже породице права из обавезног здравственог осигурања. Чланом 22. т. 1) и 11) Закона проширен је круг лица којима се у одређеним случајевима обезбеђују права из обавезног здравственог осигурања на ученике и студенте који се налазе на обавезном производном раду, професионалној пракси, практичној настави или учењу кроз рад у систему дуалног образовања, али и на лица која обављају сезонске послове, у циљу остваривања одређених права из обавезног здравственог осигурања.
У оквиру главе II дефинисано је да се својство осигураног лица утврђује регистрацијом у Централном регистру обавезног социјалног осигурања, односно решењем Републичког фонда за здравствено осигурање, као и да се права из обавезног здравственог осигурања остварују на основу исправе о осигурању, и то: картице здравственог осигурања и потврде о здравственом осигурању. У члану 30. став 5. Закона прописано је да, у случају постојања сумње да Уговор о раду, на основу кога је извршена пријава на обавезно здравствено осигурање, није закључен у сврху обављања послова у складу са тим уговором, него искључиво у сврху остваривања права из обавезног здравственог осигурања, матична филијала има право и обавезу да, на основу провере чињеница и прикупљених доказа, покрене поступак пред надлежним судом за оспоравање тако закљученог уговора о раду. Овде је јасна интенција законодавца, али се оправдано поставља питање примене наведене одредбе у пракси, односно на основу којих елемената овлашћено лице Републичког фонда цени да поменути уговор о раду, на основу кога је извршена пријава на обавезно здравствено осигурање, није закључен у сврху обављања послова у складу са тим уговором.
Права из обавезног здравственог осигурања груписана су у право на здравствену заштиту и право на новчане накнаде (право на накнаду зараде односно плате за време привремене спречености за рад и право на накнаду трошкова превоза у вези са коришћењем здравствене заштите). У оквиру права на здравствену заштиту ближе је уређено остваривање овог права у случају повреде на раду, тако да више није прописан рок од 12 месеци за настанак повреде, обољења или смрти осигураника, као последице несреће, догађаја или акта насиља. Проширена су права у случају наступања повреде на раду. Чланом 52. став 2. утврђен је пакет здравствених услуга које се обезбеђују из обавезног здравственог осигурања, а чине га:
- мере превенције и раног откривања болести,
- прегледи и лечење у вези са планирањем породице, у току трудноће, порођаја и до 12 месеци након порођаја,
- прегледи и лечење у случају болести и повреде,
- прегледи и лечење болести уста и зуба,
- медицинска рехабилитација у случају болести и повреде,
- лекови,
- медицинска средства.
У оквиру права на здравствену заштиту, у делу који се односи на прегледе и лечење у вези са планирањем породице, проширено је право на лица мушког пола, имајући у виду да су до сада наведено право имала само лица женског пола.
Осигурана лица остварују право на палијативно збрињавање, које подразумева пружање здравствених услуга на свим нивоима здравствене заштите оболелом осигураном лицу у терминалној фази болести, без обзира на врсту (тип) болести, ради побољшања квалитета живота. Наведено решење било је предмет бројних иницијатива и представља значајну новину у погледу права на прегледе и лечење у случају болести и повреда тешко болесних лица. Такође, значајну новину предвиђа и члан 66. став 4, којим је прописано да општим актом којим се утврђује Листа лекова може да се утврди и доплата за лек, па на тај начин осигурана лица могу да учествују у трошку лека тако да доплатом себи обезбеде, условно речено, квалитетнији лек новије генерације. Утврђено је право на накнаду зараде односно плате за време привремене спречености за рад осигураника јавног бележника и јавног извршитеља (члан 72. став 1. тачка 4)).
Једна од значајнијих новина које су предвиђене Законом јесте и да изабрани лекар може да отвори боловање до 60 дана, што у пракси значи да се осигурано лице упућује на лекарску комисију од 61. дана ради продужења привремене спречености за рад, што свакако олакшава остваривање права пацијентима, али и рад лекарских комисија. Међутим, поставља се питање финансијског ефекта примене ове одредбе, односно да ли ће на овај начин доћи до већег издвајања за боловања и евентуалног неоправданог коришћења истог. Поред тога, у члану 75. став 5. Закона о здравственом осигурању прописано је да је, у случају да је осигураник привремено спречен за рад из једног разлога (нпр. услед болести или повреде ван рада), а затим без прекида (наредни дан) буде спречен за рад из другог разлога привремене спречености за рад (нпр. због неге болесног односно повређеног члана уже породице), изабрани лекар дужан да осигураника упути на првостепену лекарску комисију по истеку 90 дана укупне спречености за рад, осим у случају из члана 78. став 3. Закона (тешко оштећење здравственог стања детета до навршених 18 година живота због тешког оштећења можданих структура, малигна болест или друго тешко погоршање здравственог стања детета). Циљ наведене одредбе је да онемогући коришћење боловања унедоглед, имајући у виду чињеницу да су до сада осигураници променом основа за привремену спреченост за рад користили боловање дуже време. Најзначајнији резултат „борбе” удружења деце оболеле од тешких болести огледа се у праву родитеља да, у случају тешког оштећења здравственог стања детета до навршених 18 година живота због тешког оштећења можданих структура, малигне болести или другог тешког погоршања здравственог стања детета, на основу оцене другостепене лекарске комисије, а на предлог здравствене установе у којој се дете лечи, која обавља здравствену делатност на терцијарном нивоу здравствене заштите, и по упуту изабраног лекара, користи право на накнаду зараде због привремене спречености за рад због неге члана уже породице. Другостепена лекарска комисија на сваких шест месеци цени оправданост продужења привремене спречености за рад, па је осигураник дужан да се, на основу упута изабраног лекара – специјалисте педијатрије, јави ради оцене комисије. Такође, у погледу основице за обрачун накнаде зараде запосленом за време привремене спречености за рад Закон уводи новину која се састоји у томе да му се накнада зараде односно плате утврђује на основу просечне месечне основице на коју је плаћен допринос за обавезно здравствено осигурање, утврђене у претходних 12 месеци који претходе месецу у којем је наступио случај по којем се стиче право на накнаду зараде, а у случају да је у том периоду по поменутом основу осигурања био осигуран краће, основ чини основица на коју је био плаћен допринос, утврђена према времену за које је био осигуран у том периоду. Циљ наведене одредбе је пре свега да се спрече покушаји пријаве на осигурање основице у високом износу, чији је резултат било коришћење дужих боловања, пре свега за време трудноће, што је у претходном периоду био случај који су осигураници немало користили и на тај начин обезбеђивали да на основу тромесечне уплате доприноса користе боловање дуже време. Закон је предвидео да се на терет средстава обавезног здравственог осигурања обезбеђују трошкови превоза посмртних остатака осигураног лица до места становања, ако је извршено узимање органа ради пресађивања у здравственој установи која није у месту становања (члан 106. став 2). У оквиру главе V, која се односи на здравствену заштиту која се не обезбеђује у обавезном здравственом осигурању, предвиђен је изузетак да се осигураним лицима – женама обезбеђује здравствена заштита која обухвата естетску реконструкцију дојке након извршене мастектомије једне или обе дојке и естетску корекцију дојке након извршене мастектомије друге дојке.
Закон је предвидео основ за доношење општег акта којим се ближе уређују услови и начин коришћења здравствене заштите осигураних лица у иностранству, што до сада није био случај, па ова материја није била ближе регулисана подзаконским актом. У члану 116. став 2. Закона прописано је да трошкове хитне медицинске помоћи пружене осигураном лицу у држави са којом је закључен међународни уговор о социјалном осигурању, које је боравило у тој држави без претходно издате потврде за коришћење здравствене заштите, укључујући и трошкове превоза за повратак до места становања у Републици Србији, плаћа Републички фонд за здравствено осигурање, а сноси их осигурано лице по поднетом захтеву за накнаду трошкова од стране РФЗО-а. У конкретном случају, уколико осигурано лице не прибави потврду пре одласка у земљу са којом је Република Србија закључила споразум о социјалном осигурању, трошкове хитне медицинске помоћи и превоза до места становања платиће Републички фонд за здравствено осигурање, али ће их сносити осигурано лице. Из наведеног може да се закључи да је држава преузела обавезу измирења трошкова пружене здравствене заштите осигураном лицу у иностранству уколико је закључен споразум о социјалном осигурању, али и да стиче основ за накнаду трошкова ако осигурано лице није прибавило потврду пре одласка у иностранство. Члан 120, који се односи на упућивање осигураног лица на лечење у иностранство, предвиђа да осигураном лицу, поред лечења, може да се одобри и спровођење дијагностичких поступака, односно успостављање дијагнозе у иностранству на терет средстава обавезног здравственог осигурања ако исте не могу успешно да се лече, односно спроводе у Републици Србији, а у држави у коју се осигурано лице упућује постоји могућност за успешно лечење тог обољења, стања или повреде, односно за спровођење дијагностичког поступка или успостављање дијагнозе. На наведени начин дато је овлашћење да се подзаконским актом ближе уреди комплетна област упућивања на лечење у иностранство. За разлику од до сада важећег закона, члан 125. став 4. Закона предвиђа значајно проширење права на здравствену заштиту у том смислу да осигурано лице, у случају да није извршена уплата доспелог доприноса, на терет средстава обавезног здравственог осигурања може да користи здравствену заштиту у случају хитне медицинске помоћи, циљаних превентивних прегледа – скрининга према одговарајућим националним програмима, обавезне имунизације према прописима којима се уређује здравствена заштита становништва од заразних болести и палијативног збрињавања. До сада је, у случају да није плаћен доспели допринос за обавезно здравствено осигурање, осигурано лице могло да користи само право на хитну медицинску помоћ, док је сву другу здравствену заштиту плаћало из својих средстава. Наведена новина представља значајан помак и јасно ставља до знања да је држава препознала потребу да се одређени вид здравствене заштите обезбеди осигураним лицима иако допринос није измирен. Међутим, остаје дилема ко ће сносити тај трошак – Републички фонд за здравствено осигурање или буџет и да ли ће се предузети одређене мере према послодавцу који своју обавезу није измирио. Члан 129. Закона даје овлашћење Републичком фонду за здравствено осигурање да води јединствену листу чекања, која треба да отклони недостатке који су до сада постојали у пракси у вези са појединачним листама чекања у здравственим установама. Уколико јединствена листа чекања оствари свој циљ, може да се очекује да комплетан систем здравствене службе буде рационалнији, као и да здравствена заштита буде доступнија пацијентима.
Битну новину представља и одредба којом се осигураним лицима обезбеђује палијативно збрињавање у целости на терет средстава обавезног здравственог осигурања. Осигураним лицима обезбеђује се најмање 65% од цене здравствене услуге из средстава обавезног здравственог осигурања за лечење болести чије је рано откривање предмет циљаног превентивног прегледа, односно скрининга према одговарајућим националним програмима, уколико се осигурано лице није одазвало ни на један позив у оквиру једног циклуса позивања нити је свој изостанак оправдало, а та болест је дијагностикована у периоду до наредног циклуса позивања. За остваривање права на стоматолошку здравствену заштиту из обавезног здравственог осигурања може да се утврди плаћање партиципације ако се осигурано лице не одазове позиву изабраног лекара на превентивни преглед, односно ако не остварује право на превентивне стоматолошке услуге у складу са Законом, односно републичким програмом стоматолошке здравствене заштите који доноси Влада. Одредбама Закона које се односе на приговор у поступку остваривања права ближе је уређено поступање по поднетом приговору.
Заштиту права осигураних лица до сада је обезбеђивала и организација здравственог осигурања у којој су поменута лица здравствено осигурана, путем института заштитника права осигураних лица. То је била одредба Закона о правима пацијената, која је престала да важи доношењем новог Закона о здравственом осигурању. У сваком случају то не значи да права осигураних лица, посматрајући их у овом случају као права пацијената, нису незаштићена, с обзиром на то да за правну помоћ могу да се обрате, као и до сада, саветнику за заштиту права пацијената.
Новина овог закона је и да је у потпуности уређена област добровољног здравственог осигурања, и то: врсте добровољног здравственог осигурања, услови за организовање и спровођење, али и финaнсирање добровољног здравственог осигурања, као и друга важна питања за добровољно здравствено осигурање. Средства за финансирање овог осигурања обезбеђују се уплатом премије осигурања у складу са закљученим уговором о добровољном здравственом осигурању.
Чланом 198. Закона дата је могућност Републичком фонду да, поводом остваривања права осигураних лица на здравствену заштиту, закључи уговор и са организацијом обавезног социјалног осигурања војних осигураника, као и са правним лицем односно предузетником, у складу са прописима којима се уређује јавно-приватно партнерство. Имајући у виду да је делимично остварена интеграција цивилног и војног здравственог система у смислу пружања здравствене заштите, поставља се питање да ли је законодавац имао у виду обухватније регулисање међусобних односа, односно проширење услова за остваривање права на здравствену заштите цивилних и војних осигураних лица. Такође, дато је законско овлашћење закључивања уговора са правним лицем односно предузетником у складу са прописима којима се уређује јавно-приватно партнерство. Сагласно томе може да се очекује веће улагање приватног сектора у здравство, што свакако доноси и сигурност, имајући у виду да је обавеза плаћања здравствене заштите на Републичком фонду за здравствено осигурање, односно држави.
Законом је детаљније уређен поступак контроле, а прописан је и принцип двостепености и примена закона којим се уређује општи управни поступак. Наведено значи да ће се у поступку контроле уговорних односа између Републичког фонда за здравствено осигурање и давалаца здравствених услуга – здравствених установа спроводити управни поступак. Поред тога, детаљније је уређен поступак арбитраже односно решавања спорова. У поступку спровођења централизованих јавних набавки Закон је такође дао могућност да Републички фонд за здравствено осигурање спроведе поступак у име и за рачун здравствене установе, односно приватне праксе ван Плана мреже здравствених установа који доноси Влада, са којом има закључен уговор поводом остваривања права на здравствену заштиту. Међутим, с обзиром на то да се поводом остваривања права на здравствену заштиту у складу са Законом уговори закључују за период од једне календарске године, а имајући у виду процедуру спровођења јавних набавки, примена наведене одредбе може да буде доведена у питање.
Упоређујући га са законима земаља у окружењу, може се рећи да је нови закон, као и претходни Закон о здравственом осигурању, пренормиран и да по садржају уређује материју која би могла да буде регулисана подзаконским актима. Такође, Закон карактерише и јасан пренос овлашћења са Републичког фонда за здравствено осигурање на министра надлежног за послове здравља у погледу доношења аката из области обавезног здравственог осигурања, за разлику од претходног који је у већој мери овлашћење давао Републичком фонду да ближе уреди материју остваривања права из обавезног здравственог осигурања.