Здравствена установа, приватна пракса, установе социјалне заштите, заводи за извршење заводских санкција, факултети здравствене струке који обављају одређене послове здравствене делатности, као и друга правна лица која обављају одређене послове здравствене делатности, дужни су да воде здравствену документацију и евиденцију и да достављају извештаје надлежном заводу, односно институту за јавно здравље, као и другим организацијама.
Документација у здравству регулисана је Законом о здравственој документацији и евиденцијама у области здравства („Сл. гласник РС”, бр. 123/2014, 106/2015 и 105/2017), који се односи на све здравствене установе, али и на установе социјалне заштите, установе за извршење кривичних санкција и факултете здравствене струке, као и на организације здравственог осигурања. Овим законом нормиране су одредбе које се односе на врсту и садржину здравствене документације и евиденције, начин и поступак вођења, лица овлашћена за вођење здравствене документације и уписивање података, рокове за достављање и обраду података, начин располагања подацима из медицинске документације, заштиту и чување података. Здравствена документација и евиденција основ су за функционисање интегрисаног здравственог информационог система. У ери дигитализације на свим пољима сведоци смо значаја и неопходности континуираног улагања у здравствени информациони систем, о чему ће у наставку текста бити више речи. Праћење здравственог стања пацијента, али и целог становништва, као и праћење и стално унапређење квалитета здравствене заштите, у данашње време није могуће без ефикасног информационог система. Бројни су подаци (здравствени, финансијски и др.) који захтевају статистичку анализу и систематичан приступ, а посебан случај представљају научна истраживања.
Закон прокламује низ начела као што су: обавезност, сразмерност и сврсисходност, заштиту података о личности, квалитет података, рационално коришћење расположивих ресурса. И управо ова начела показују интенцију законодавца. О важности исправног и на закону заснованог начина попуњавања документације најбоље говори чињеница да основна медицинска документација представља судско-медицински документ. На почетку је потребно разграничити значење појмова медицинска документација и евиденција. Под медицинском документацијом подразумевамо документацију о пацијентима и основну документацију о здравственој установи, приватној пракси и другим правним лицима, док је евиденција скуп структурираних података утврђених законом, без обзира на то да ли се састоји од индивидуалних или збирних података. Здравствена документација може да се води у писменом или електронском облику. У пракси се јавља недоумица око употребе писма које се користи приликом попуњавања медицинске документације. Из Закона о службеној употреби језика и писама („Сл. гласник РС”, бр. 45/91, 53/93, 67/93, 48/94, 101/2005 – др. закон и 30/2010) произлази да се употреба ћириличког писма односи на службену употребу писма, а то је употреба писма у раду државних органа, органа аутономних покрајина, градова и општина, установа, предузећа и других организација, када врше јавна овлашћења. Ова одредба се односи на одређену функцију која се врши као јавно овлашћење, а не на све послове организације којој су поверена јавна овлашћења. Вођење здравствене документације по основу грађанскоправних односа не може да се сматра вршењем јавних овлашћења. Сходно томе, медицинска документација може да се води како ћириличким тако и латиничким писмом.
Разликују се три врсте документације: 1. медицинска документација и евиденција о пружању здравствених услуга и здравственом стању пацијента и становништва, 2. здравствена документација и евиденција за праћење фактора ризика из животне средине и 3. здравствена документација и евиденција о кадровима, опреми, простору, лековима и медицинским средствима и информационо-комуникационим технологијама.
МЕДИЦИНСКА ДОКУМЕНТАЦИЈА И ЕВИДЕНЦИЈЕ О ПРУЖАЊУ ЗДРАВСТВЕНИХ УСЛУГА И ЗДРАВСТВЕНОМ СТАЊУ ПАЦИЈЕНТА И СТАНОВНИШТВА
У основну медицинску документацију спадају: 1. здравствени картон, 2. стоматолошки картон, 3. картон обавезне имунизације, 4. протокол, 5. историја болничког лечења и збрињавања, 6. матична књига лица смештених у стационарну здравствену установу, 7. температурно-терапијско-дијететска листа, 8. лист анестезије, 9. отпусна листа са епикризом, 10. лист за новорођенче и 11. књига евиденције. У зависности од врсте медицинске документације, у основну медицинску документацију уписују се подаци о пацијенту (основни лични подаци, медицинска историја и сл.), као и подаци о здравственом стању и здравственим услугама (дијагнозе, здравствене услуге и друге значајне медицинске информације). Здравствени картон је основни медицински документ који се води код изабраног лекара по областима здравствене заштите (лекар опште праксе, гинеколог, педијатар и стоматолог) за сваког пацијента коме се пружа здравствена заштита, али га, изузетно, води и лекар специјалиста на кога је изабрани лекар пренео овлашћење које се односи на дијагностиковање и лечење одређених болести (ТБЦ, ХИВ, болести зависности, психијатријска обољења, ретке болести). Здравствени картон је документ који прати сваког пацијента током целог живота, а у случају промене изабраног лекара, он се службеним путем шаље у здравствену установу у којој се налази изабрани лекар. За тачност податка који се налазе у здравственом картону одговаран је надлежни здравствени радник који га попуњава.
У одређеним ситуацијама не отвара се здравствени картон, већ протокол, и то за пролазне пацијенте, за интервенције, у хитној медицинској помоћи, у специјалистичко-консултативним службама, у дијагностичким службама (лабораторија, рендген и сл.), у стационарним здравственим установама приликом пријема пацијента на лечење, за здравствену негу, за анестезију, за оперисане пацијенте, за кућне посете здравствених радника, при обављању здравствено-васпитног рада, у случају прегледа лица ради издавања лекарских уверења, при прикупљању крви, пријему и преради крви, за рођене (порођај) и умрле, за прекид трудноће, за трансплантацију (органа, ткива и ћелија), при биомедицински потпомогнутој оплодњи – БМПО, за регистровање нежељених реакција на лекове и медицинска средства, за скрининг, за клиничку патологију, за обдукцију, за биопсију – патохистолошки налаз, као и у другим областима здравствене заштите у којима се резултати медицинског рада не региструју у здравственом картону.
Услед специфичности стационарног лечења води се и посебна документација: историја болничког лечења и збрињавања (историја болести), матична књига, температурно-терапијско-дијететска листа, лист анестезије, отпусна листа са епикризом, лист за новорођенче.
Књига евиденције користи се приликом утврђивања одређених болести или стања, као и пружања здравствених услуга, а води се нарочито о лицима оболелим од заразних болести, лицима оболелим од болести од већег јавно-здравственог значаја, планирању породице, деци са сметњама у развоју, броју давалаца крви, уживаоцима психоактивне контролисане супстанце, потрошњи лекова и медицинских средстава, нежељеним догађајима, болничким инфекцијама, листама чекања. Такође се води и за лица која су претрпела повреду на раду, оболела од професионалних болести и раде на пословима са повећаним ризиком. Као посебна заштита осетљивих категорија, води се и евиденција пре свега о сумњи на злостављање и занемаривање деце, жена и старих.
Помоћна средства служе за лакше добијање података о протоку пацијената и сачињавању извештаја, и то су пре свега различите врсте дневних и текућих евиденција, као и Регистар картотеке.
ЗДРАВСТВЕНА ДОКУМЕНТАЦИЈА И ЕВИДЕНЦИЈА ЗА ПРАЋЕЊЕ ФАКТОРА РИЗИКА ИЗ ЖИВОТНЕ СРЕДИНЕ
Основна евиденција о праћењу фактора ризика из животне средине води се у здравственој установи и другом правном лицу које обавља делатност праћења фактора ризика из животне средине. Основне евиденције о праћењу наведених фактора ризика представљају евиденције о здравственој исправности различитих врста вода (вода за пиће, природна минерална, природна изворска и стона вода у амбалажи, базенска вода), хране и предмета опште употребе, као и евиденције о праћењу квалитета ваздуха, земљишта, отпадних и површинских вода. На основу ових евиденција овлашћене лабораторије, надлежне установе и друга правна лица која учествују у праћењу фактора ризика из животне средине дужне су да достављају извештаје надлежном заводу, односно институту за јавно здравље.
ЗДРАВСТВЕНА ДОКУМЕНТАЦИЈА И ЕВИДЕНЦИЈА О КАДРОВИМА, ОПРЕМИ, ПРОСТОРУ, ЛЕКОВИМА И МЕДИЦИНСКИМ СРЕДСТВИМА, КАО И О ИНФОРМАЦИОНО-КОМУНИКАЦИОНИМ ТЕХНОЛОГИЈАМА
Основну документацију о ресурсима у здравственој установи, приватној пракси и другом правном лицу чине следећи картони: здравствене установе, приватне праксе и другог правног лица, затим запосленог са основним подацима (презиме и име, ЈМБГ, пол, старост, школска спрема, радно искуство), као и опреме, грађевинског објекта, простора, лека и медицинског средства и информационо-комуникационих технологија.
ИЗВЕШТАЈ (ИНДИВИДУАЛНИ И ЗБИРНИ) И РЕГИСТАР
Извештај садржи обрађене податке о утврђеним обољењима или стањима и предузетим мерама у области здравствене заштите, као и друге податке потребне за систем здравствене заштите, по прописаној методологији. Здравствене установе, приватна пракса и друга правна лица дужни су да, на основу здравствене документације и евиденција које воде, сачине и доставе прописане индивидуалне и збирне извештаје надлежном заводу, односно институту за јавно здравље и организацији здравственог осигурања у роковима утврђеним Законом о здравственој документацији и евиденцијама у области здравства. Изглед и садржину извештаја прописује министар здравља, уз прибављено мишљење Института за јавно здравље Србије „Др Милан Јовановић Батут”.
Индивидуални извештај најчешће садржи податке о стационарним пацијентима, лицима оболелим од болести од ширег друштвеног значаја (малигнитет, дијабетес, психоза, болести зависности…), новорођеним, умрлим особама и трудноћама, док се збирни извештаји тичу организационе структуре, кадрова, медицинске опреме и других података од значаја за рад здравствене установа.
Заводи, односно институти за јавно здравље воде регистре лица оболелих од болести и стања од већег јавно-здравственог значаја на основу индивидуалних извештаја, ради: праћења и проучавања здравственог стања становништва, праћења и сталног унапређења квалитета здравствене заштите, финансирања здравствене заштите, планирања и програмирања здравствене заштите, праћења и оцењивања спровођења планова и програма здравствене заштите, спровођења статистичких и научних истраживања, информисања јавности, извршавања међународних обавеза у области здравства, као и за развој система здравствене заштите и здравственог осигурања.
Здравствене установе достављају индивидуалне извештаје надлежном заводу, односно институту за јавно здравље најкасније до 10. у месецу за претходни месец, који обрађене индивидуалне извештаје даље достављају Институту за јавно здравље Србије „Др Милан Јовановић Батут”. Изузетно, за одређене врсте извештаја постоје другачији рокови. Треба истаћи да се извештаји достављају у електронском облику, као и да се на тај начин формирају одговарајуће базе података.
У посебну врсту здравствене документације, која је доступна свим грађанима и коју срећемо у свакодневном животу, спадају обрасци попут: рецепта, упута за специјалистичко-консултативни преглед, упута за лабораторијски и други дијагностички преглед, интерног упута (за ампулирану терапију, превијање, кућно лечење, поливалентну патронажну службу, саветовалишта), упута за стационарно лечење, лабораторијског налаза, упута за лекарску комисију, упута за прописивање медицинско-техничког помагала, налаза и мишљења здравственог радника или здравственог сарадника, односно лекарске комисије, лекарског уверења, извештаја о привременој спречености за рад и потврде, као и санитарне књижице.
НАЧИН И ПОСТУПАК ВОЂЕЊА ЗДРАВСТВЕНЕ ДОКУМЕНТАЦИЈЕ И ЕВИДЕНЦИЈА
Уписивање података у обрасце за вођење здравствене документације и евиденција врши се на основу пружених здравствених услуга, односно приликом предузимања осталих мера у области здравствене заштите на основу података садржаних у јавним и другим исправама. Вођење здравствене документације и евиденција, као саставни део стручно-медицинског рада здравствених установа, може да се врши у писменом или у електронском облику, тако да се очува њихова употребна вредност. Нису ретке ситуације са којима се сусрећу запослени у здравству по питању вођења документације у електронском облику. Неопходан услов да би се основна медицинска документација, а ту се пре свега мисли на здравствени картон, историју болести, протоколе и књиге евиденције, водила у електронском облику јесте да буду испуњени услови по питању функционисања, управљања ризиком и безбедношћу информационог система, јединствених методолошких принципа и стандарда од значаја за функционисање система. Уколико нису испуњени сви прописани услови за вођење основне медицинске документације у електронском облику, надлежни здравствени радник дужан је да одштампан и потписан примерак ове документације чува у папирном облику. Одређена документација чува се трајно, и то: матична књига, стоматолошки картон, регистри, подаци који се воде у електронском облику.
У духу једнакости и равноправности грађана прокламованих и Уставом Републике Србије, у поступку вођења здравствене документације и евиденција обавезно је поштовање највиших стандарда људских права и безбедности пацијента, уз уважавање моралних, културних, религијских и филозофских убеђења. Подаци из медицинске документације пацијента представљају нарочито осетљиве податке о личности, а обрађују се на начин којим се обезбеђује остваривање права на приватност и права на поверљивост података о личности пацијента, у складу са Законом о правима пацијената („Сл. гласник РС”, бр. 45/2013) и Законом о заштити података о личности („Сл. гласник РС”, бр. 87/2018).
Пацијент има право увида у своју медицинску документацију. У случају када је пацијент дете, односно лице лишено пословне способности, право увида у медицинску документацију има законски заступник. Дете које је навршило 15 година живота и способно је за расуђивање, има право увида у своју медицинску документацију. Чланови уже породице пацијента, изузетно, имају право увида у медицинску документацију свог члана породице, ако су ти подаци од значаја за њихово лечење. Пацијент, односно његов законски заступник има право на копију медицинске документације и сноси неопходне трошкове израде тих копија. Изводи, односно копије медицинске документације за умрлог члана породице могу да се дају пунолетном члану уже породице, односно законском заступнику, на његов захтев, ради остваривања законом утврђених права. Дужности чувања података надлежни здравствени радници, односно здравствени сарадници, као и друга лица запослена код послодаваца, могу бити ослобођени само на основу писменог пристанка пацијента, односно његовог законског заступника, или на основу одлуке суда. Ако је пацијент, односно законски заступник, писменом изјавом или овлашћењем овереним код надлежног органа, које се чува у медицинској документацији, дао пристанак на саопштавање података о здравственом стању, надлежни здравствени радник може то да учини. Изузетно, надлежни здравствени радник може да саопшти податке о здравственом стању пацијента пунолетном члану уже породице и у случају када пацијент није дао пристанак на саопштавање података о свом здравственом стању, али је саопштавање истих неопходно ради избегавања здравственог ризика за члана породице. Уколико лица која имају приступ медицинској документацији неовлашћено, односно без пристанка пацијента или законског заступника, располажу подацима из медицинске документације, одговорна су за одавање нарочито осетљивих података, за шта је законом прописана казна.
ИНТЕГРИСАНИ ЗДРАВСТВЕНИ ИНФОРМАЦИОНИ СИСТЕМ
Као што је раније у тексту наведено, здравствени информациони систем је неопходан елемент савременог и ефикасног здравственог система, у оквиру којег се обезбеђује доступност здравствених података свим учесницима. Имајући у виду да се сви подаци сливају у Институт за јавно здравље Србије, ова установа је и препозната као руковалац подацима који чине Интегрисани здравствени информациони систем Републике Србије.
У складу са природом, обимом и сложеношћу делатности, адекватан информациони систем мора да поседује функционалност, капацитете и перформансе који омогућавају пружање одговарајуће подршке пословним процесима, као и да обезбеди благовремене и тачне информације од значаја за доношење одлука и ефикасно обављање активности, затим одговарајућу организациону структуру са јасно утврђеном поделом послова и дужности, али и да усвоји и документује одговарајућу методологију и да успостави процес управљања ризиком и безбедношћу информација. Иако је Закон о здравственој документацији и евиденцијама у области здравства донет још 2014. године, до данас се није поступило у складу са одредбама тог закона у делу који се односи на обавезу доношења подзаконског акта којим би се ближе одредили услови за функционисање, управљање ризиком и безбедношћу информационог система, као и јединствени методолошки принципи и стандарди од значаја за функционисање овог система. Законодавац овде мора више него било где да покаже спремност прилагођавања правне регулативе динамичним животним потребама 21. века.
Активније учешће пацијента, коме су доступне информације, доприноси квалитетнијем исходу лечења.
ЕЛЕКТРОНСКИ МЕДИЦИНСКИ ДОСИЈЕ
Када се говори о континуираном унапређењу квалитета здравства и положају пацијента у здравственом систему, што уосталом и јесте крајњи циљ, не може да се не истакне значај електронског здравства (е-Здравство). Сигурно да је то област у којој су иновативна достигнућа најизраженија и у којој је неопходно стално праћење и усвајање савремених тенденција. Ако се посматра здравство као целина, слободно се може рећи да улагање у е-Здравство сразмерно уложеним средствима доноси највише бенефита. Честе, понекад и сложене промене у информатичком сектору здравства, изискују квалитетну кадровску структуру, за шта је предуслов подршка запосленима пре свега у едукативном, али и у финансијском смислу.
Електронски медицински досије представља извод података из основне медицинске документације која се води у електронској форми о једном пацијенту. Обједињује све здравствене податке који су од значаја за његово дугорочно здравствено стање, који би по потреби били доступни у будућем пружању здравствене заштите како би пацијент имао веће шансе за успех приликом лечења. Електронски медицински досије садржи податке из основне медицинске документације која се води у здравственој установи, приватној пракси и другом правном лицу, као и податке који се воде у здравствено-статистичком систему и информационим системима организација здравственог осигурања. Развијен интегрисани здравствени информациони систем основ је за увођење електронског медицинског досијеа.
Пацијент даје писмену изјаву уколико не жели да се о њему води електронски медицински досије. Пацијент о коме се води електронски медицински досије има право увида у податке, а такође може и да оствари право увида у сопствени електронски досије путем интернета, уз испуњење мера заштите.
Важан акценат се ставља на безбедност и поверљивост информација и приватност пацијената, али и на заштиту података од евентуалне злоупотребе. С тим у вези предвиђене су санкције и новчане казне у распону до чак 2 милиона динара.
РЕЗИМЕ
Здравствена установа, приватна пракса, установе социјалне заштите, заводи за извршење заводских санкција и факултети здравствене струке који обављају одређене послове здравствене делатности, као и друга правна лица која обављају одређене послове здравствене делатности у складу са законом, дужни су да воде здравствену документацију и евиденцију и да у прописаним роковима достављају индивидуалне, збирне и периодичне извештаје надлежном заводу, односно институту за јавно здравље, као и другим организацијама. Загарантована је тајност података из медицинске документације пацијената која се обрађује и доставља за индивидуалне, збирне и периодичне извештаје, односно која се обрађује за здравствену документацију и евиденције. Здравствена установа, приватна пракса, као и друга правна лица дужна су да чувају медицинску документацију пацијената од неовлашћеног приступа, копирања и злоупотребе, независно од облика у коме су подаци из медицинске документације сачувани (папир, микрофилм, оптички и ласер дискови, магнетни медији и др.), у складу са законом. Вођење здравствене документације и унос података у здравствену документацију искључиво обављају овлашћена лица, у складу са законом.
Свеприсутна информациона технологија утиче и на здравствени систем у виду многих погодности, које треба искористити на прави начин. То, међутим, не сме да буде оправдање за потенцијално угрожавање људских права, пре свега права на приватност и поверљивост. Заштита тих права постиже се успостављањем одговарајућег механизма контроле доступности појединих информација и могућности располагања истим.